Έμφραγμα του Μυοκαρδίου Χωρίς Ανάσπαση του Διαστήματος ST (NSTEMI)

• Στο STEMI, επειδή η αρτηρία έχει πλήρως φράξει, χρειάζεται άμεση επέμβαση για να ξανανοίξει. Αυτό γίνεται με επείγουσα αγγειοπλαστική (καθετηριασμός με τοποθέτηση stent) και πρέπει να γίνει όσο πιο γρήγορα γίνεται, ιδανικά μέσα σε 90 λεπτά από την άφιξη στο νοσοκομείο, για να σωθεί όσο περισσότερος καρδιακός μυς γίνεται. Αν δεν υπάρχει δυνατότητα άμεσης αγγειοπλαστικής, μπορεί να δοθεί θρομβολυτική θεραπεία (ενδοφλέβιο φάρμακο που "διαλύει" τον θρόμβο).

• Στο NSTEMI, η απόφραξη δεν είναι πλήρης, επομένως δεν απαιτείται άμεση αγγειοπλαστική, εκτός αν ο ασθενής είναι ασταθής (π.χ. συνεχίζει να πονάει, έχει αρρυθμίες, χαμηλή πίεση). Συνήθως γίνεται σταδιακή αντιμετώπιση: ξεκινά φαρμακευτική αγωγή (ασπιρίνη, αντιπηκτικά, στατίνες, β-αναστολείς) και ο καθετηριασμός γίνεται μέσα σε 24 έως 72 ώρες, ανάλογα με το πόσο υψηλό είναι το ρίσκο του ασθενούς. Θρομβολυτική θεραπεία δεν χορηγείται στο NSTEMI – μάλιστα απαγορεύεται, γιατί δεν βοηθά και μπορεί να προκαλέσει αιμορραγίες.

• Ο ασθενής τις πρώτες 2-3 μέρες συνήθως πρέπει να είναι κλινήρης και με παρακολούθηση της καρδιάς σε μόνιτορ (για αρρυθμίες) σε Μονάδα εμφραγμάτων (Καρδιολογική ΜΕΘ).

• Οξυγόνο δίνεται μόνο αν πέσει ο κορεσμός κάτω από 90% ή υπάρχει δυσκολία στην αναπνοή.

• Νιτρογλυκερίνη υπογλώσσια ή ενδοφλέβια για να ανακουφίσει τον πόνο στο στήθος.

• Μορφίνη ενδοφλέβια σε έντονο, συνεχιζόμενο πόνο ή καρδιακή συμφόρηση (υγρό στους πνεύμονες).

• Φάρμακα για την καρδιά όπως:

  • Βήτα-αναστολείς (κατεβάζουν την πίεση και προστατεύουν την καρδιά),

  • Αναστολείς ACE (για υπέρταση ή καρδιακή ανεπάρκεια),

  • Στατίνες (μειώνουν τη χοληστερίνη και σταθεροποιούν τα αγγεία).

Φάρμακα για να μη μεγαλώσει ο θρόμβος

➤ Αντιαιμοπεταλιακά (κάνει τα αιμοπετάλια να μην κολλάνε μεταξύ τους):

• Ασπιρίνη: Πάντα το πρώτο φάρμακο. Δίνεται άμεσα (μεγαλύτερη δόση στην αρχή 325mg-μασώμενη ασπιρίνη ή αλλιώς "πράσινη ασπιρίνη της Bayer" - όχι το Salospir, και μετά κάθε μέρα 81-100 mg εφ’ όρου ζωής).

• Δεύτερο φάρμακο (P2Y12 αναστολέας) προστίθεται:

  • Κλοπιδογρέλη (Plavix): λιγότερο ισχυρό, αλλά ασφαλές.

  • Τικαγρελόρη (Brilinta): ισχυρότερο, αλλά μπορεί να προκαλέσει πιο πολλές αιμορραγίες.

  • Πρασουγρέλη (Effient): το πιο ισχυρό, αλλά ΜΟΝΟ αν μπει stent και δεν επιτρέπεται σε άτομα >75 ετών ή <60 κιλά ή με προηγούμενο εγκεφαλικό.

Σε ασθενείς με NSTEMI, η κλοπιδογρέλη, η τικαγκρελόρη ή η πρασουγρέλη δεν δίνεται πριν την στεφανιογραφία, για το ενδεχόμενο ο ασθενής να χρειάζεται επείγον CABG ("Bypass"). Αυτό γιατί αν ο ασθενής έχει λάβει ένα από τα παραπάνω τρία αντιαιμοπεταλιακά είναι πολύ πιθανό να εμφανίσει θανατηφόρο αιμορραγία κατά την διάρκεια του χειρουργείου.

Ο συνδυασμός ασπιρίνης + δεύτερου φαρμάκου λέγεται Διπλή Αντιαιμοπεταλιακή Θεραπεία (DAPT).
Συνήθως διαρκεί τουλάχιστον 12 μήνες. Ρυθμίζεται συνήθως από τον καρδιολόγο που τοποθέτησε το stent.

Φάρμακα για την πήξη του αίματος (αντιπηκτικά)

Τα αντιπηκτικά εμποδίζουν τον θρόμβο να μεγαλώσει:

• Ηπαρίνη (ενδοφλέβια): χορηγείται αν γίνει αγγειοπλαστική.

• Ενοξαπαρίνη (Lovenox): εναλλακτική, υποδόρια.

• Bivalirudin: ειδικό φάρμακο, αν υπάρχει υψηλός αιμορραγικός κίνδυνος.

• Fondaparinux (Arixtra): δίνεται μόνο αν η αγγειοπλαστική δεν γίνει άμεσα.

🚫 Απαγορεύεται η χρήση θρομβολυτικών φαρμάκων (που «διαλύουν» θρόμβους όπως στο STEMI) σε ασθενείς με NSTEMI!!!

Πότε κάνουμε στεφανιογραφία (καθετηριασμό);

Η στεφανιογραφία (ειδική εξέταση που δείχνει τις αρτηρίες της καρδιάς) μας λέει αν χρειάζεται:

• Αγγειοπλαστική (μπαλονάκι + stent) ή

• Bypass (χειρουργική επαναγγείωση).

Πότε κάνουμε στεφανιογραφία σε NSTEMI;

Άμεσα (μέσα σε 2 ώρες)

• Αν υπάρχει σοβαρή αστάθεια, όπως:

  • Υπόταση (χαμηλή πίεση),

  • Καρδιογενές σοκ,

  • Σοβαρές αρρυθμίες.

Γρήγορα (μέσα σε 24 ώρες)

• Αν υπάρχουν σημάδια υψηλού κινδύνου, όπως:

  • Συνεχιζόμενος πόνος στο στήθος,

  • Αλλαγές στο ΗΚΓ (μεταβολές ST),

  • Πολύ ανεβασμένα ένζυμα (τροπονίνη),

  • Σημάδια καρδιακής ανεπάρκειας.

Προγραμματισμένα (μέσα σε 72 ώρες)

• Αν ο ασθενής είναι σταθερός, αλλά υπάρχουν ενδείξεις μέτριου κινδύνου.

Ή και καθόλου, αν είναι χαμηλού κινδύνου:

• Γίνεται πρώτα δοκιμασία κόπωσης ή απεικόνιση, και μόνο αν βρεθεί ισχαιμία προχωράμε σε καθετηριασμό.

Τι γίνεται μετά τη στεφανιογραφία;

• Αν υπάρχει 1 ή 2 βλάβες (δηλ. στενώσεις αρτηριών), γίνεται αγγειοπλαστική με stent.

• Αν υπάρχουν πολλές ή σοβαρές βλάβες (π.χ. 3 αγγεία ή κύριο στέλεχος αριστερής στεφανιαίας) → προτείνεται bypass.

Τι παίρνει ο ασθενής στο εξιτήριο;

"Υποχρεωτικά" φάρμακα:

• Ασπιρίνη (για πάντα)

• Δεύτερο αντιαιμοπεταλιακό (P2Y12) για τουλάχιστον 1 χρόνο

• Στατίνη

• Βήτα-αναστολέας

• ACEi ή Σαρτάνη (αν υπάρχει λόγος)

Άλλα:

• Κατευθείαν για καρδιολογική αποκατάσταση (άσκηση με παρακολούθηση)

• Υπέρηχος καρδιάς για να δούμε τη δύναμή της καρδιάς (Κλάσμα Εξώθησης)

• Εκπαίδευση ασθενούς:

  • Διακοπή καπνίσματος,

  • Υγιεινή διατροφή,

  • Έλεγχος πίεσης και σακχάρου,

  • Καθημερινή άσκηση.

Συνοψίζοντας:
Η θεραπεία του NSTEMI δεν είναι πάντα επείγουσα όπως στο STEMI, αλλά είναι εξίσου σοβαρή και χρειάζεται προσεκτική φαρμακευτική και επεμβατική αντιμετώπιση για να προληφθεί δεύτερο έμφραγμα ή αιφνίδιος θάνατος.

Βιβλιογραφία:

• Roffi M, Patrono C, Collet JP, Mueller C, Valgimigli M, Andreotti F, et al.
  2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting Without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC).
  Eur Heart J. 2016;37(3):267–315.

• Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, Casey DE, Ganiats TG, Holmes DR, et al.
  2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non–ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines.
  J Am Coll Cardiol. 2014;64(24):e139–228.

• Rodriguez F, Mahaffey KW.
  Management of patients with NSTE-ACS: a comparison of the recent AHA/ACC and ESC guidelines.
  J Am Coll Cardiol. 2016;68(3):313–21.

• Libby P.
  Mechanisms of acute coronary syndromes and their implications for therapy.
  N Engl J Med. 2013;368(21):2004–13.

• Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, Arnett DK, Blaha MJ, Cushman M, et al.
  Heart disease and stroke statistics—2016 update: a report from the American Heart Association.
  Circulation. 2016;133(4):e38–360.

• McManus DD, Gore J, Yarzebski J, Spencer F, Lessard D, Goldberg RJ.
  Recent trends in the incidence, treatment, and outcomes of patients with STEMI and NSTEMI.
  Am J Med. 2011;124(1):40–47.