LDL, HDL και στεφανιαία νόσος: Τι πρέπει να ξέρεις για τη χοληστερόλη σου

Ίσως έχεις ακούσει ότι η χοληστερόλη επηρεάζει την υγεία της καρδιάς. Ωστόσο, υπάρχει μεγάλη σύγχυση γύρω από τους όρους "καλή" και "κακή" χοληστερόλη. Ήρθε η ώρα να δούμε τι ισχύει πραγματικά.

Παρακάτω ακολουθεί μία ανάλυση για εσένα που ξεκινάς τώρα το ταξίδι της γνώσης πάνω στην μεταβολική υγεία, τα λιπίδια και την πρόληψη της στεφανιαίας νόσου. Αν θες κάτι πιο προχωρημένο σχετικά με τις λιποπρωτείνες και την χοληστερίνη δες αυτό το άρθρο.

Όσο περισσότερα σωματίδια χοληστερόλης κυκλοφορούν στο αίμα, τόσο αυξάνεται η πιθανότητα κάποιο από αυτά να εισχωρήσει στο τοίχωμα μιας αρτηρίας, να παγιδευτεί εκεί και να απελευθερώσει το περιεχόμενό του. Αυτό μπορεί να πυροδοτήσει μια φλεγμονώδη αντίδραση, οδηγώντας τελικά στη δημιουργία αθηρωματικής πλάκας – της βασικής αιτίας που προκαλεί στεφανιαία νόσο.

Για αυτόν τον λόγο, τα αυξημένα επίπεδα χοληστερόλης θεωρούνται ένας από τους πιο σημαντικούς παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση στεφανιαίας νόσου. Προκειμένου να παρουσιαστεί το θέμα εύκολα στο ευρύ κοινό, η έννοια της χοληστερόλης έχει υπεραπλουστευτεί. Όμως, για να κατανοήσει κανείς βαθύτερα τον ρόλο της και πώς να μειώσει ουσιαστικά τον κίνδυνο, χρειάζεται μια πιο λεπτομερής ματιά.

Η χοληστερόλη είναι μια λιπαρή ουσία απαραίτητη για τη λειτουργία σχεδόν όλων των κυττάρων του σώματος. Χωρίς αυτήν, η ζωή δεν θα ήταν δυνατή. Το μεγαλύτερο ποσοστό της χοληστερόλης παράγεται στο ήπαρ, και από εκεί μεταφέρεται στους ιστούς μέσω ειδικών σωματιδίων, των λεγόμενων λιποπρωτεϊνών χαμηλής πυκνότητας (LDL).

Αντίθετα, τα σωματίδια των λιποπρωτεϊνών υψηλής πυκνότητας (HDL) έχουν την αντίστροφη αποστολή: μεταφέρουν τη χοληστερόλη πίσω στο ήπαρ για ανακύκλωση ή αποβολή.

Στην Ευρώπη, η χοληστερόλη μετριέται σε χιλιοστομόρια ανά λίτρο (mmol/l), ενώ στις Ηνωμένες Πολιτείες χρησιμοποιούνται χιλιοστόγραμμα ανά δεκατόλιτρο (mg/dl).

Είναι σημαντικό να τονίσουμε ότι στην πραγματικότητα δεν υπάρχει "καλή" ή "κακή" χοληστερόλη στην Ιατρική και αυτός είναι ένας διαχωρισμός για το ευρύ κοινό. Η διάκριση αυτή αφορά τα σωματίδια που τη μεταφέρουν: η LDL χαρακτηρίζεται "κακή" επειδή είναι εκείνη που μπορεί να παγιδευτεί στο τοίχωμα των αρτηριών και να πυροδοτήσει αθηροσκλήρωση. Αντίθετα, η HDL ονομάζεται "καλή", επειδή επιστρέφει τη χοληστερόλη πίσω στο ήπαρ. Όμως, αυτός ο διαχωρισμός είναι παραπλανητικός, αφού οι κοινές εξετάσεις αίματος μετρούν μόνο τα επίπεδα HDL στο αίμα και όχι την ικανότητά της να απομακρύνει τη χοληστερόλη.

Η χοληστερόλη, καθώς δεν διαλύεται στο νερό, δεν μπορεί να κυκλοφορήσει στο αίμα μόνη της. Χρειάζεται "μεταφορικά μέσα", τα οποία είναι τα σωματίδια των λιποπρωτεϊνών. Αυτά δρουν σαν συσκευασίες, μεταφέροντας μαζί με τη χοληστερόλη και άλλα λιπαρά όπως τα τριγλυκερίδια.

Η LDL είναι το βασικό σωματίδιο που μεταφέρει τη χοληστερόλη από το ήπαρ στους ιστούς. Οι μετρήσεις της LDL στις αιματολογικές εξετάσεις αντικατοπτρίζουν την ποσότητα αυτών των σωματιδίων στο αίμα – και επομένως τον κίνδυνο στεφανιαίας νόσου.

Όσο υψηλότερη είναι η LDL και όσο περισσότερο χρονικό διάστημα παραμένει σε υψηλά επίπεδα, τόσο περισσότερο αυξάνεται ο καρδιαγγειακός κίνδυνος. Το ζητούμενο δεν είναι μόνο η "στιγμιαία" τιμή της LDL, αλλά η συνολική έκθεση του οργανισμού στη χοληστερόλη μέσα στον χρόνο.

Αξίζει να θυμόμαστε ότι ακόμα και με χαμηλά επίπεδα LDL, η συνεχής έκθεση επί δεκαετίες μπορεί να οδηγήσει στον σχηματισμό αθηρωματικής πλάκας. Ωστόσο, σε τέτοιες περιπτώσεις ο κίνδυνος παραμένει σχετικά χαμηλός, τουλάχιστον μέχρι κάποια μεγάλη ηλικία, όπου άλλοι παράγοντες ενδέχεται να αποτελούν μεγαλύτερη απειλή για τη ζωή.

Το ήπαρ είναι το "κέντρο παραγωγής" των LDL σωματιδίων. Αυτά μεταφέρουν πολύτιμα φορτία — όπως χοληστερόλη και τριγλυκερίδια — σε διάφορους ιστούς και όργανα του σώματος. Ωστόσο, ένα ποσοστό αυτών των σωματιδίων μπορεί να παγιδευτεί στο εσωτερικό των αρτηριακών τοιχωμάτων. Όταν αυτό συμβεί, ενεργοποιείται μια διαδικασία που οδηγεί στον σχηματισμό αθηρωματικής πλάκας, δηλαδή σε στένωση και σκλήρυνση των αρτηριών.

Σε αντίθεση με την LDL, τα σωματίδια HDL μπορούν να πάρουν μέρος αυτής της χοληστερόλης και να τη μεταφέρουν πίσω στο ήπαρ. Αυτό θεωρητικά βοηθά στον "καθαρισμό" των αρτηριών — όμως, όπως θα δούμε στη συνέχεια, η αποτελεσματικότητα αυτής της διαδικασίας διαφέρει από άτομο σε άτομο.

Από τη γέννηση έως την ενηλικίωση, τα επίπεδα LDL χοληστερόλης είναι συνήθως χαμηλά, αλλά αυξάνονται σταδιακά με την ηλικία. Ο μέσος όρος LDL στους ενήλικες είναι περίπου 125-130 mg/dl.

Σκέψου τη χοληστερόλη σαν ένα “φορτίο” που οι αρτηρίες σου κουβαλούν καθημερινά. Όσο μεγαλύτερο είναι αυτό το φορτίο και όσο περισσότερα χρόνια το κουβαλάς, τόσο αυξάνεται ο κίνδυνος για έμφραγμα.

Για παράδειγμα:

• Αν κάποιος έχει μέση LDL 124 mg/dl για 40 χρόνια, η συνολική του "έκθεση" είναι 4,960 mg·έτη/dl (124 x 40).

• Αυτό αντιστοιχεί σε περίπου 1% κίνδυνο εμφράγματος στα 40 του χρόνια.

• Για κάθε επιπλέον δεκαετία με την ίδια χοληστερόλη, ο κίνδυνος διπλασιάζεται:

  • Στα 50 → 2%

  • Στα 60 → 4%

  • Στα 70 → 8%

  • Στα 80 → 16%

Αυτό σημαίνει ότι δεν είναι μόνο το νούμερο της LDL που μετράει, αλλά το για πόσο καιρό το έχεις.

Τι αλλάζει αν η LDL είναι υψηλότερη ή χαμηλότερη;

• Αν η μέση LDL είναι 174 mg/dl, τότε το όριο του 1% κινδύνου εμφανίζεται πολύ νωρίτερα, γύρω στα 28 χρόνια.

• Αν, αντίθετα, η LDL είναι μόνο 77 mg/dl, ο ίδιος κίνδυνος 1% εμφανίζεται πολύ αργότερα, γύρω στα 64 χρόνια.

Τι σημαίνει αυτό πρακτικά;

Όταν ακούμε ότι η LDL "δεν πρέπει να είναι πάνω από 100, 130 ή 160 mg/dl", αυτό δεν είναι απόλυτο. Πρέπει πάντα να εξετάζουμε πόσα χρόνια διατηρούνται αυτά τα επίπεδα.

Ο στόχος είναι να κρατάς την LDL όσο πιο χαμηλά γίνεται, για όσο περισσότερο γίνεται.

Έτσι, είναι φανερό ότι δεν έχει νόημα να σκεφτόμαστε την LDL απλά ως "υψηλή" ή "χαμηλή" με βάση ένα νούμερο, αλλά για πόσο καιρό το σώμα μας εκτίθεται σε αυτά τα επίπεδα.

Συμπέρασμα:

Ο στόχος δεν είναι απλώς να μειώσουμε τη χοληστερόλη προσωρινά, αλλά να διατηρούμε τη LDL σε όσο το δυνατόν χαμηλότερα επίπεδα, σταθερά και για μεγάλο χρονικό διάστημα.
Θα παρατήρησες ότι αυτό το συμπέρασμα το επαναλαμβάνουμε συνεχώς μέσα στο κείμενο αλλά γίνεται σκόπιμα ώστε να σου μείνει στο μυαλό!

Τα HDL σωματίδια, όπως και οι LDL, μεταφέρουν χοληστερόλη. Όμως, σε αντίθεση με τα LDL που τη μεταφέρουν προς τους ιστούς, τα HDL τη συλλέγουν από τους ιστούς και την επιστρέφουν στο ήπαρ. Για αυτό τον λόγο έχουν χαρακτηριστεί ως "καλή χοληστερόλη".

Η λειτουργία αυτή θεωρείται ευεργετική, επειδή συμβάλλει στην απομάκρυνση της χοληστερόλης από τις αρτηρίες. Ωστόσο, τα τελευταία χρόνια έχει γίνει σαφές ότι τα απλά επίπεδα HDL στο αίμα δεν αντανακλούν κατ’ ανάγκη την ικανότητα αυτών των σωματιδίων να εκτελέσουν τον προστατευτικό τους ρόλο. Δηλαδή, ένα υψηλό νούμερο HDL δεν σημαίνει πάντα ότι τα σωματίδια λειτουργούν σωστά ή αποτελεσματικά.

Αυτό φαίνεται από το εξής κλινικό παράδειγμα: εάν η HDL χοληστερόλη ήταν απόλυτα προστατευτική, τότε τα φάρμακα που αυξάνουν τα επίπεδά της θα έπρεπε να μειώνουν σημαντικά τον καρδιαγγειακό κίνδυνο. Όμως, κλινικές μελέτες έδειξαν ότι αυτά τα φάρμακα όχι μόνο δεν προσφέρουν προστασία, αλλά ενίοτε αυξάνουν και τον κίνδυνο εμφράγματος.

Επιπλέον, η χαμηλή HDL – όταν συνοδεύεται και από αυξημένα τριγλυκερίδια – αποτελεί ένδειξη για ύπαρξη μεταβολικού συνδρόμου, δηλαδή ενός συνόλου μεταβολικών διαταραχών που περιλαμβάνουν την παχυσαρκία, την αντίσταση στην ινσουλίνη και την υπέρταση. Ο συνδυασμός υψηλής LDL και μεταβολικού συνδρόμου θεωρείται ιδιαίτερα επιβαρυντικός για την καρδιά.

Ακόμα πιο εντυπωσιακό είναι ότι σε ορισμένα άτομα με πολύ υψηλά επίπεδα HDL (>80mg/dl), παρατηρείται αυξημένος κίνδυνος πρόωρου θανάτου αντί για προστασία. Αυτό δείχνει ότι δεν είναι όλα “καλά” επειδή απλώς η HDL είναι υψηλή.

Με βάση τη σημερινή επιστημονική γνώση, ο πιο πρακτικός και αξιόπιστος τρόπος να αξιολογήσει κανείς τον καρδιαγγειακό κίνδυνο δεν είναι να εστιάζει μόνο στην HDL, αλλά να υπολογίζει τη μη-HDL χοληστερόλη. Αυτό επιτυγχάνεται απλά αφαιρώντας την τιμή της HDL από τη συνολική χοληστερόλη.

Το αποτέλεσμα αντανακλά όλα τα σωματίδια που μπορούν να προκαλέσουν αθηροσκλήρωση (LDL, VLDL, IDL κ.ά.). Πρόκειται για έναν πιο ακριβή δείκτη κινδύνου σε σχέση με τη μεμονωμένη μέτρηση LDL ή HDL. Παρόλα αυτά όπως θα δούμε και σε άλλο άρθρο ένας σύγχρονος αντικαταστάτης της non-HDL χοληστερόλης είναι η ApoB που αντικατοπτρίζει καλύτερα τον αριθμό των αθηρογόνων σωματιδίων.

Με απλά λόγια:

• Χαμηλή HDL = πιθανή ένδειξη μεταβολικού προβλήματος

• Υψηλή HDL ≠ απόλυτη προστασία
  
  

Στο μέλλον, όταν κατανοήσουμε καλύτερα τη λειτουργία των HDL σωματιδίων, ίσως μπορέσουμε να χρησιμοποιούμε πιο στοχευμένες μετρήσεις στην καθημερινή κλινική πράξη. Προς το παρόν, η προσοχή πρέπει να επικεντρώνεται στη μείωση της LDL και στη συνολική μείωση της έκθεσης στον καρδιαγγειακό κίνδυνο με την πάροδο του χρόνου.

Οι αρτηρίες μας εκτίθενται σε σωματίδια χοληστερόλης σε όλη τη διάρκεια της ζωής μας. Αυτό που κάνει τη διαφορά είναι πόσα από αυτά τα σωματίδια κυκλοφορούν στο αίμα και για πόσο καιρό.

Αν η χοληστερόλη αυξηθεί μόνο σε μεγαλύτερη ηλικία, τότε η συνολική έκθεση είναι σχετικά περιορισμένη. Αντίθετα, όταν κάποιος έχει υψηλή χοληστερόλη ήδη από τη νεανική του ηλικία, τότε η αθροιστική επιβάρυνση για τις αρτηρίες είναι πολύ μεγαλύτερη — και ο κίνδυνος εμφάνισης στεφανιαίας νόσου έρχεται πιο νωρίς.

Τα στοιχεία δείχνουν ότι άτομα με χαμηλά επίπεδα LDL διαχρονικά αντιμετωπίζουν έως και 80% λιγότερα καρδιαγγειακά προβλήματα, και σπάνια εμφανίζουν σοβαρές στεφανιαίες βλάβες.

Από την άλλη, όσοι έχουν κληρονομικά υψηλή χοληστερόλη από τη γέννησή τους (οικογενής υπερχοληστερολαιμία), διατρέχουν σημαντικά μεγαλύτερο κίνδυνο να υποστούν έμφραγμα ακόμα και στη δεκαετία των 20 ετών.

Η ηλικία έναρξης της έκθεσης στη χοληστερόλη και η διάρκειά της καθορίζουν σε μεγάλο βαθμό τη συσσώρευση βλάβης στα αγγεία.

Με απλά λόγια, ουσιαστικά δεν υπάρχει "καλή" ή "κακή" χοληστερόλη. Η χοληστερόλη είναι ίδια σε όλα τα σωματίδια. Αυτό που έχει σημασία είναι το πού πάει και τι προκαλεί.

Όταν ξεκινά η αθηροσκλήρωση, αυτό οφείλεται στο ότι ένα σωματίδιο χοληστερόλης παγιδεύεται στο τοίχωμα μιας αρτηρίας και προκαλεί φλεγμονή. Στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων, αυτό το σωματίδιο είναι LDL.

Για αυτό και η LDL χοληστερόλη θεωρείται αξιόπιστος δείκτης για το πλήθος αυτών των επιβλαβών σωματιδίων στο αίμα — και για τον λόγο αυτό χαρακτηρίζεται "κακή".

Η HDL, από την άλλη, έχει πιο σύνθετο ρόλο και η αποτελεσματικότητά της δεν μετριέται απλά με έναν αριθμό. Ο χαρακτηρισμός "καλή" είναι συχνά παραπλανητικός, καθώς δεν αντανακλά πάντα προστασία.

• Η LDL είναι ο βασικός παράγοντας κινδύνου, και η συνολική έκθεση σε αυτήν μετράει περισσότερο από μια μεμονωμένη τιμή.

• Η HDL έχει σημαντικό ρόλο, αλλά δεν είναι πάντα "καλή". Το σημαντικό είναι η λειτουργία της, όχι το νούμερο.

• Η μη-HDL χοληστερόλη είναι ένας απλός και αξιόπιστος δείκτης κινδύνου (αν δεν μπορούμε για κάποιο λόγο να τεστάρουμε την ApoB) αλλά σήμερα χρησιμοποιούμε ένα πιο σύγχρονο δείκτη: την ApoB.

• Ο στόχος δεν είναι απλώς να μειώσουμε τη χοληστερόλη προσωρινά, αλλά να διατηρούμε χαμηλή LDL για όσο το δυνατόν μεγαλύτερο μέρος της ζωής μας.
  
  
  

Η πρόληψη ξεκινά νωρίς. Όσο νωρίτερα μειωθεί η έκθεση σε υψηλά επίπεδα LDL, τόσο μικρότερη η πιθανότητα να εμφανιστεί στεφανιαία νόσος.

• Ference, B. A., Ginsberg, H. N., Graham, I., Ray, K. K., Packard, C. J., Bruckert, E., ... et al. (2012). Effect of long-term exposure to lower low-density lipoprotein cholesterol beginning early in life on risk of coronary heart disease. Journal of the American College of Cardiology, 60(25), 2631–2639. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2012.09.017 PubMed+1PMC+1

• Gidding, S. S., Allen, N. B., de Ferranti, S. D., Colantonio, L. D., Romeo, J., Lloyd‐Jones, D. M., & Neeland, I. J. (2021). Prediction of cumulative exposure to atherogenic lipids during the life course: the CARDIA study. Journal of the American Heart Association, 10(4), e019090. https://doi.org/10.1161/JAHA.122.019090 PubMed

• Ference, B. A., Majeed, F., Penumetcha, R., Flack, J. M., & Brook, R. D. (2021). Time course of LDL cholesterol exposure and cardiovascular outcomes: insights from longitudinal studies. Journal of the American College of Cardiology, 76(21), 2568–2582. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.09.033 PubMed

• Jones, P. H., McEvoy, J. W., Li, S., Zidar, D. A., & Toth, P. P. (2024). The LDL cumulative exposure hypothesis: evidence and practical implications for ASCVD prevention. Journal of Clinical Lipidology, 18(3), 89–99. https://doi.org/10.1016/j.jacl.2024.02.005 PubMed

• Rosenson, R. S., Brewer, H. B., Jr., Ansell, B. J., Barter, P. J., Chapman, M. J., Heinecke, J. W., ... & Tall, A. R. (2022). Dysfunctional high-density lipoprotein: a narrative review of mechanisms and emerging therapeutic strategies. European Heart Journal, 43(10), 933–948. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab996 PubMed

• Smith, J. D. (2019). Fact, fiction, or function? HDL cholesterol and cardiovascular risk. European Heart Journal, 40(23), 2010–2018. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy798 PubMed

• Ko, D. T., Alter, D. A., Guo, H., Koh, M., Lau, G., Austin, P. C., & Connelly, P. W. (2018). Association between high-density lipoprotein cholesterol levels and mortality in coronary artery disease. Journal of the American College of Cardiology, 71(5), 554–565. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2017.11.047 PubMed

• Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). (2002). Circulation, 106(25), 3143–3421. Wikipedia

• Packard, C. J., & Hegele, R. A. (2011). High-density lipoprotein cholesterol: not a causal indicator of cardiovascular disease; the paradox emerges. European Heart Journal, 32(5), 601–602. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehq439 PubMed

• Silverman, M. G., Ference, B. A., Im, K., Wiviott, S. D., Giugliano, R. P., Blackwell, T. L., ... & Sabatine, M. (2016). Association Between Cumulative Low-Density Lipoprotein Cholesterol and Risk of Coronary Heart Disease. JAMA Cardiology, 1(7), 677–685. https://doi.org/10.1001/jamacardio.2016.1495 PubMed