Έμφραγμα του Μυοκαρδίου σε Νεαρή Ηλικία: Αιτίες, Αντιμετώπιση και Πρόγνωση

Η στεφανιαία νόσος (ΣΝ), δηλαδή η αθηροσκλήρωση των αγγείων της καρδιάς, δεν είναι πρόβλημα που εμφανίζεται ξαφνικά στην τρίτη ηλικία. Αντιθέτως, ξεκινά ήδη από την παιδική ηλικία και εξελίσσεται σταδιακά με την πάροδο του χρόνου.

Σύμφωνα με πρόσφατη έκθεση της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρείας, η μέση ηλικία εμφάνισης του πρώτου οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου (ΟΕΜ) στις Ηνωμένες Πολιτείες είναι 65,6 έτη για τους άνδρες και 72 έτη για τις γυναίκες.

Αν και στους ηλικιωμένους ασθενείς οι νοσηλείες για έμφραγμα έχουν μειωθεί στις αρχές του 21ου αιώνα, δεν παρατηρείται η ίδια τάση στους νεότερους. Μάλιστα, εκτιμάται ότι πάνω από 1 εκατομμύριο νοσηλείες μεταξύ 2001 και 2010 στις Η.Π.Α. οφείλονταν σε ΟΕΜ σε άτομα ηλικίας 30 έως 50 ετών.

Αυτό το φαινόμενο τονίζει την ανάγκη προσοχής στη λεγόμενη πρόωρη στεφανιαία νόσο (premature CAD), η οποία συνδέεται με υψηλά ποσοστά υποτροπών και θνησιμότητας, επηρεάζοντας σημαντικά τη δημόσια υγεία.

Δεν υπάρχει μία καθολικά αποδεκτή ηλικία για να ορίσει κανείς πότε μια περίπτωση στεφανιαίας νόσου θεωρείται "πρόωρη". Οι περισσότερες μελέτες χρησιμοποιούν όριο ηλικίας τα 45 ή 55 έτη, ενώ παλαιότερες μελέτες έθεταν ως όριο τα 65 έτη. Πιο πρόσφατα, προτείνεται το ηλικιακό όριο των 49 ετών για τους άνδρες.

Η συχνότητα των πρόωρων καρδιακών επεισοδίων μεταξύ των ασθενών με ΟΕΜ εξαρτάται από το πού τίθεται αυτό το ηλικιακό όριο. Υπολογίζεται ότι το 4% έως 10% των εμφραγμάτων συμβαίνει πριν την ηλικία των 45 ετών – ποσοστό που μειώνεται όσο χαμηλότερα είναι το όριο.

Ορισμένα είδη εμφράγματος είναι πιο συχνά σε νέους ασθενείς και έχουν διαφορετική πρόγνωση και θεραπευτική προσέγγιση:

• Έμφραγμα χωρίς απόφραξη στεφανιαίων αρτηριών (MINOCA)
  
  
  

• Αυτόματος διαχωρισμός στεφανιαίας αρτηρίας (SCAD) – ιδιαίτερα σε εγκύους και γυναίκες στην περίοδο μετά τον τοκετό
  
  
  

• Αγγειοσυσπαστική στηθάγχη (Prinzmetal)
  
  

Το έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΟΕΜ) σε νεαρά άτομα με απόφραξη των στεφανιαίων αρτηριών έχει παρόμοιους παράγοντες κινδύνου με εκείνους των μεγαλύτερων ηλικιών, αλλά με διαφορές στη συχνότητά τους.

Κάπνισμα: Ο Νο1 Παράγοντας Κινδύνου στους Νέους

Αναμφισβήτητα, το κάπνισμα είναι ο πιο συχνός παράγοντας κινδύνου στους νέους με έμφραγμα. Η συχνότητά του κυμαίνεται από 70% έως και 95%!

Η διακοπή του καπνίσματος είναι η πιο αποτελεσματική παρέμβαση για τη βελτίωση της μακροχρόνιας πρόγνωσης. Μπορεί να μειώσει τη θνησιμότητα – τόσο από κάθε αιτία όσο και από καρδιαγγειακά αίτια – κατά πάνω από 50%.

Λιπίδια και Κληρονομικότητα

Η δυσλιπιδαιμία (δηλαδή οι ανωμαλίες στα λιπίδια του αίματος) και το ιστορικό πρόωρης στεφανιαίας νόσου στην οικογένεια είναι πιο συχνά στους νέους με έμφραγμα σε σχέση με τους ηλικιωμένους.

Αντίθετα, ο σακχαρώδης διαβήτης και η υπέρταση εμφανίζονται σπανιότερα στους νέους με έμφραγμα.

Χρήση Ουσιών: Ένας Κρυφός Παράγοντας Κινδύνου

Η χρήση ουσιών, ιδιαίτερα κοκαΐνης και κάνναβης, είναι επίσης συχνή στους νέους με έμφραγμα. Η κοκαΐνη:

• Αυξάνει απότομα την πίεση

• Προκαλεί αγγειόσπασμο

• Ενεργοποιεί τη διαδικασία της θρόμβωσης

• Και με μακροχρόνια χρήση επιταχύνει την αθηροσκλήρωση
  
  

Μελέτες δείχνουν ότι περίπου 11% των ατόμων ≤50 ετών με ΟΕΜ είχαν κάνει χρήση κοκαΐνης ή/και μαριχουάνας. Οι χρήστες ουσιών:

• Κάπνιζαν συχνότερα

• Αλλά είχαν λιγότερους παραδοσιακούς παράγοντες κινδύνου όπως διαβήτη ή υπερχοληστερολαιμία
  
  

Μάλιστα, η συνδυασμένη χρήση καπνού και κοκαΐνης φαίνεται να έχει συνεργική δράση, αυξάνοντας ακόμα περισσότερο τον κίνδυνο για πρόωρο έμφραγμα. Για τον λόγο αυτό, είναι απαραίτητο να γίνεται έλεγχος για χρήση ουσιών σε νέους ασθενείς με ΟΕΜ.

Γενετικά Προκαθορισμένες Διαταραχές Λιπιδίων

Περισσότεροι από 1 στους 2 νέους με πρόωρη στεφανιαία νόσο έχουν κληρονομικές διαταραχές στα λιπίδια, όπως:

• Αυξημένη LDL (κακή χοληστερόλη)

• Μειωμένη HDL (καλή χοληστερόλη)

• Αυξημένη λιποπρωτεΐνη(a)
  
  

10%-20% των ασθενών αυτών έχουν τη γενετική διάγνωση της ετεροζυγωτικής οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας, ενώ 12,5%-16% έχουν οικογενή συνδυασμένη υπερλιπιδαιμία.

Επιπλέον:

• Η HDL χοληστερόλη είναι όχι μόνο μειωμένη σε ποσοτικά επίπεδα, αλλά και λειτουργικά ανεπαρκής (έχει μειωμένη αντιοξειδωτική ικανότητα).

• Η μη-HDL χοληστερόλη (δηλαδή το σύνολο των αθηρογόνων λιπιδίων) είναι αυξημένη στους νέους με ΟΕΜ και αποτελεί τον πιο αξιόπιστο δείκτη πρόωρου εμφράγματος.
  
  
  

Λιποπρωτεΐνη(a): Ένας Νεοεμφανιζόμενος Παίκτης

Η λιποπρωτεΐνη(a) – μια λιποπρωτεΐνη με ισχυρό γενετικό υπόβαθρο – φαίνεται να παίζει σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη πρόωρης στεφανιαίας νόσου:

• Τιμές >50 mg/dL σχετίζονται με τριπλάσια πιθανότητα εμφάνισης οξέος στεφανιαίου συνδρόμου σε άτομα <45 ετών

• Αυτός ο συσχετισμός εξασθενεί με την ηλικία
  
  
  

Στο μητρώο YOUNG-MI του Mass General Brigham, 1 στους 3 ασθενείς ≤50 ετών με έμφραγμα είχε επίπεδα λιποπρωτεΐνης(a) πάνω από 50 mg/dL.

Δεν Υπάρχουν Εξειδικευμένες Οδηγίες – Ακολουθείται το Γενικό Πρωτόκολλο

Μέχρι σήμερα, δεν υπάρχουν ειδικές κατευθυντήριες οδηγίες για τη θεραπεία του εμφράγματος του μυοκαρδίου (ΟΕΜ) σε νεαρά άτομα. Γι’ αυτό και η αντιμετώπιση ακολουθεί τις ίδιες βασικές αρχές που εφαρμόζονται και στους μεγαλύτερους σε ηλικία ασθενείς.

Αυτό περιλαμβάνει:

• Διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή (DAPT) – συνδυασμός ασπιρίνης και κλοπιδογρέλης ή άλλου αντίστοιχου φαρμάκου

• Β-αποκλειστές

• Αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης (ACE inhibitors) ή αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτασίνης (ARBs)

• Στατίνες – φάρμακα για τη μείωση της χοληστερόλης
  
  

Πολύ Υψηλού Κινδύνου: Ο Ρόλος της Κληρονομικής Χοληστερίνης

Οι νέοι ασθενείς με ετερόζυγη οικογενή υπερχοληστερολαιμία ή με στεφανιαία νόσο σε πολλά αγγεία θεωρούνται πλέον "εξαιρετικά υψηλού κινδύνου".

Σύμφωνα με πρόσφατη ανακοίνωση ειδικών στον τομέα των λιπιδίων, προτείνεται στόχος LDL χοληστερόλης κάτω από 40 mg/dL για αυτή την ομάδα ασθενών.

Οι Νέοι Ασθενείς Υποβάλλονται Λιγότερο Συχνά σε Επεμβάσεις

Σύμφωνα με μελέτη στη Νορβηγία, οι ασθενείς κάτω των 45 ετών ήταν λιγότερο πιθανό να υποβληθούν σε:

• Στεφανιογραφία (88% vs 91% σε άτομα 45-60 ετών)

• Αγγειοπλαστική (PCI) (68% vs 73%)
  
  

Παρότι πρόκειται για στατιστικά σημαντικές διαφορές, δημιουργούν ερωτήματα ως προς την πλήρη αξιολόγηση και θεραπεία αυτής της ηλικιακής ομάδας.

Οι Νέες Γυναίκες Έχουν Μικρότερη Πρόσβαση σε Θεραπείες

Προβληματισμό προκαλεί το γεγονός ότι οι νέες γυναίκες με ΟΕΜ:

• Υποβάλλονται λιγότερο συχνά σε αγγειοπλαστική

• Λαμβάνουν λιγότερο συχνά DAPT και στατίνες, σε σύγκριση με νέους άνδρες
  
  

Αυτό δεν είναι μεμονωμένο φαινόμενο: Μεγάλες βάσεις δεδομένων όπως το YOUNG-MI Registry του νοσοκομείου Mass General Brigham και η μελέτη ARIC επιβεβαιώνουν αυτή την ανισότητα μεταξύ των φύλων.

Δύο ακόμα ανεξάρτητες μελέτες υπογράμμισαν ότι οι νέες γυναίκες με έμφραγμα έχουν σημαντικά χαμηλότερα ποσοστά επεμβάσεων σε σχέση με άνδρες ίδιας ηλικίας.

STEMI: Άμεση Αγγειοπλαστική (PCI)

Για ασθενείς με έμφραγμα με ανάσπαση του ST διαστήματος (STEMI) δηλ. το κλασικό έμφραγμα, η πρωτογενής αγγειοπλαστική (PCI) είναι η θεραπεία εκλογής. Ιδανικά, το "σύρμα" που χρησιμοποιείται από τον επεμβατικό καρδιολόγο πρέπει να έχει περάσει μέσα από την ένοχη βλάβη εντός 60 έως 90 λεπτών από τότε που ο ασθενής ήρθε στα Επείγοντα.

Στη συνέχεια, προτείνεται πλήρης επαναιμάτωση, συχνότερα σε δεύτερο χρόνο (staged) και όχι κατά την αρχική επέμβαση.

Η χειρουργική επαναιμάτωση με αορτοστεφανιαία παράκαμψη (CABG) δηλ. το "Bypass" επιλέγεται σε περιπτώσεις όπου:

• Η αγγειοπλαστική δεν είναι τεχνικά εφικτή

• Υπάρχει εκτεταμένη περιοχή του μυοκαρδίου σε κίνδυνο

• Υπάρχει Σακχαρώδης Διαβήτης
  
  

Μπορεί επίσης να προταθεί προγραμματισμένα, σε ασθενείς με STEMI που:

• Έχουν σταθερή κλινική εικόνα μετά από επιτυχή PCI

• Παρουσιάζουν πολύπλοκη νόσο πολλαπλών αγγείων, σε μη υπεύθυνες για το έμφραγμα αρτηρίες

CABG με Αποκλειστικά Αρτηριακά Μοσχεύματα στους Νέους

Μελέτες παρατήρησης δείχνουν ότι σε ασθενείς με νόσο 3 αγγείων, η χρήση ενός τρίτου αρτηριακού μοσχεύματος (πέρα από τις φλέβες) μειώνει τη θνησιμότητα. Γι’ αυτό, η πλήρης επαναιμάτωση με αποκλειστικά αρτηριακά μοσχεύματα ίσως είναι ιδανική για τους νέους.

Πλεονεκτήματα και Μειονεκτήματα της Χειρουργικής Επαναιμάτωσης στους Νέους

Το CABG έχει οφέλη στους νέους, καθώς:

• Συνδέεται με χαμηλότερη μακροχρόνια θνησιμότητα

• Μειώνει τα σοβαρά καρδιαγγειακά συμβάματα
  
  

Επιπλέον, οι νεότεροι ασθενείς:

• Αντέχουν καλύτερα τη χειρουργική επέμβαση

• Έχουν χαμηλότερη μετεγχειρητική νοσηρότητα και θνησιμότητα
  
  

Ωστόσο, η CABG έχει και ένα σημαντικό μειονέκτημα:

Η πρώιμη χειρουργική επέμβαση αυξάνει την πιθανότητα ανάγκης επαναληπτικής εγχείρησης (redo-CABG) σε μεγαλύτερη ηλικία.

Από την άλλη πλευρά, η PCI έχει το πλεονέκτημα της ταχύτερης ανάρρωσης και επιτρέπει γρήγορη επιστροφή στην εργασία – στοιχείο πολύ σημαντικό για τους νέους επαγγελματίες.