Πώς θα αντιμετωπίσει ο γιατρός σου την υψηλή LDL;

Η Στεφανιαία Νόσος αποτελεί την κύρια αιτία θανάτου τόσο στην Ελλάδα όσο και παγκοσμίως, αντιπροσωπεύοντας περίπου το 25% όλων των θανάτων. Οι παράγοντες κινδύνου για την εμφάνισή της διακρίνονται σε μη τροποποιήσιμους και τροποποιήσιμους, και περιλαμβάνουν:

• Φύλο

• Ηλικία

• Οικογενειακό ιστορικό και γενετική προδιάθεση

• Υπέρβαρο και παχυσαρκία

• Κάπνισμα και χρήση προϊόντων νικοτίνης

• Υπέρταση

• Αντίσταση στην ινσουλίνη, προδιαβήτης και σακχαρώδης διαβήτης

• Αθηρογόνες λιποπρωτεΐνες (όπως LDL-C, λιποπρωτεΐνη(α), υπολείμματα πλούσια σε τριγλυκερίδια)

• Φλεγμονώδεις και θρομβωτικές καταστάσεις (π.χ. χρόνια φλεγμονώδη νοσήματα)

• Διαταραχές ύπνου και κοινωνικοοικονομικοί παράγοντες (social determinants of health)

Από το 2010 και έπειτα, τα ποσοστά θνησιμότητας λόγω Στεφανιαίας Νόσου αυξάνονται, ανατρέποντας μια πτωτική τάση που διαρκούσε πάνω από τέσσερις δεκαετίες. Ενδεικτικά, ο εκτιμώμενος αριθμός ατόμων με Στεφανιαία Νόσο στις ΗΠΑ αυξήθηκε από 18,3 εκατομμύρια το 2014 σε 24 εκατομμύρια το 2019, με το 31,2% αυτών να θεωρούνται πολύ υψηλού κινδύνου για επαναλαμβανόμενα καρδιαγγειακά επεισόδια. Ιδιαίτερη ανησυχία προκαλεί η αυξητική τάση σε νεαρότερους και μεσήλικες πληθυσμούς.

Η αποτελεσματική πρόληψη, τόσο πρωτογενής όσο και δευτερογενής, απαιτεί ακριβή εκτίμηση του καρδιαγγειακού κινδύνου με βάση κλινικά και δημογραφικά δεδομένα — μεταξύ των οποίων και το λιπιδαιμικό προφίλ.

Η LDL-C αποτελεί καθοριστικό βιοδείκτη για την εκτίμηση του κινδύνου. Αυξημένα επίπεδα LDL-C σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο, ενώ πολύ χαμηλά επίπεδα LDL-C υποδηλώνουν χαμηλότερο καρδιαγγειακό κίνδυνο, εφόσον δεν συνυπάρχουν άλλοι σημαντικοί επιβαρυντικοί παράγοντες. Παρότι η LDL-C παραμένει ο βασικός θεραπευτικός στόχος στη μείωση των λιπιδίων, δεν αντικατοπτρίζει πάντα πλήρως το συνολικό φορτίο των αθηρογόνων λιποπρωτεϊνών.

Σε άτομα με υπερτριγλυκεριδαιμία, σακχαρώδη διαβήτη, παχυσαρκία ή μεταβολικό σύνδρομο, προτιμάται η εκτίμηση και άλλων δεικτών όπως η non–HDL-C και η απολιποπρωτεΐνη Β (apo B), καθώς αποτυπώνουν πληρέστερα τον αριθμό και την αθηρογόνο δράση των λιποπρωτεϊνών.

Η συχνότητα και διάρκεια έκθεσης σε αυξημένα επίπεδα LDL-C σχετίζεται άμεσα και δοσοεξαρτώμενα με τον κίνδυνο εμφάνισης Στεφανιαίας Νόσου. Πολυάριθμες τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες έχουν αποδείξει ότι όσο μεγαλύτερη η μείωση της LDL-C, τόσο μεγαλύτερη η μείωση του σχετικού κινδύνου.

Τα δεδομένα αυτά έχουν διαμορφώσει την αρχή:

"Χαμηλότερα επίπεδα LDL για περισσότερο" σημαίνει καλύτερα.

Κάθε πότε χρειάζεται έλεγχος της LDL και γενικά του λιπιδαιμικού προφίλ;

Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες:

• Όλοι οι ενήλικες θα πρέπει να ελέγχουν τα λιπίδιά τους τουλάχιστον κάθε 5 χρόνια.

• Άτομα με αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο (π.χ. διαβήτη, οικογενειακό ιστορικό, πρώιμη εμφάνιση εγκεφαλικού ή στεφανιαίας νόσου) πρέπει να εξετάζονται ετησίως.

• Όσοι ξεκινούν θεραπεία για μείωση λιπιδίων πρέπει να ελέγχονται 4–12 εβδομάδες μετά την έναρξη ή αλλαγή δόσης, και κατόπιν κάθε 3–12 μήνες, αναλόγως της ανταπόκρισης.
  
  

Για τα παιδιά:

• Ο πρώτος έλεγχος πρέπει να γίνεται μεταξύ 9–11 ετών, και ο δεύτερος μεταξύ 17–21 ετών.

• Σε παιδιά με οικογενειακό ιστορικό οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας ή πρόωρης στεφανιαίας νόσου, ο έλεγχος πρέπει να ξεκινά ήδη από την ηλικία των 2 ετών.
  
  
  

Επιθυμητά Επίπεδα LDL-C σε Ενήλικες

Η διαχείριση της LDL-C πρέπει να εξατομικεύεται. Οι στόχοι είναι:

• <100 mg/dL για υγιείς ενήλικες χωρίς παράγοντες κινδύνου.

• <70 mg/dL για άτομα υψηλού κινδύνου ή με επιβεβαιωμένη στεφανιαία νόσο.

• <55 mg/dL για άτομα πολύ υψηλού κινδύνου (π.χ. επαναλαμβανόμενα καρδιαγγειακά επεισόδια, διαβήτης + άλλα νοσήματα).

• 50% μείωση είναι ο ελάχιστος στόχος όταν η LDL-C ξεκινά >190 mg/dL.

  Γενικά η σύγχρονη τάση στην ποληπτική καρδιολογία είναι να φτάνουμε σε τιμές τις τάξεως:

  Σε ασθενείς πολύ υψηλού κινδύνου:

  • LDL-C: 20 mg/dl

  • Μη-HDL-C: 40 mg/dl

  • Apo B: 35 mg/dl

  • LDL-P: < 300 nmol/L

  Σε ασθενείς με σταθερή στεφανιαία νόσο:

  • LDL-C: 55 mg/dl

  • Μη-HDL-C: 66 mg/dl

  • Apo B: 45 mg/dl

  • LDL-P: 544 nmol/L

  Ως προς την Lp(a):

  • LDL-C < 50 mg/dl και έλεγχος των συνήθων παραγόντων κινδύνου

  • Φάρμακα που μειώνουν την Lp(a)

Πόσο Χαμηλά Είναι Ασφαλές;

Τα επίπεδα LDL-C μπορούν να μειωθούν πολύ χωρίς να τίθεται σε κίνδυνο η υγεία.

• Βρέφη έχουν φυσιολογικά επίπεδα 30–70 mg/dL, στην πιο σημαντική φάση ανάπτυξης, που σημαίνει ότι στους ενήλικες τα επίπεδα αυτά είναι υπερ-αρκετά.

• Άτομα με γενετικά νοσήματα που παρουσιάζουν εκ γενετής πολύ χαμηλή LDL-C, ζουν φυσιολογικά.

• Μελέτες δεν δείχνουν επιπλοκές ακόμα και σε τιμές κάτω από 30 mg/dL. Η Lipid Association of India προτείνει στόχο <30 mg/dL σε περιπτώσεις ακραίου κινδύνου.
  
  
  

Αν και ορισμένες έρευνες έχουν αναφέρει πιθανές συσχετίσεις με διαβήτη, εγκεφαλική αιμορραγία ή καταρράκτη, οι μακροχρόνιες μελέτες δεν επιβεβαιώνουν αιτιώδη σχέση. Συνεπώς, το όφελος υπερτερεί σημαντικά των πιθανών κινδύνων.

Παρεμβάσεις στον Τρόπο Ζωής

Η υιοθέτηση υγιεινών συνηθειών είναι απαραίτητη σε κάθε θεραπευτικό πλάνο.
Συστήνονται:

• Υγιεινή διατροφή (πλούσια σε φυτικές ίνες, φρούτα, λαχανικά, δημητριακά ολικής άλεσης)

• Άσκηση

• Επαρκής ύπνος

• Αποφυγή καπνίσματος και υπερβολικής κατανάλωσης αλκοόλ

• Διαχείριση άγχους και υγιείς κοινωνικές σχέσεις
  
  
  

Φαρμακευτική Αγωγή για Μείωση της LDL-C

Η φαρμακολογική μείωση της LDL-C αποτελεί θεμέλιο λίθο στη μείωση του κινδύνου για Στεφανιαία Νόσο.

Στατίνες

Οι στατίνες είναι η βασική κατηγορία φαρμάκων και έχουν αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα. Με βάση μετα-ανάλυση 27 τυχαιοποιημένων μελετών, κάθε μείωση της LDL-C κατά 1 mmol/L (~39 mg/dL) συσχετίζεται με μείωση του κινδύνου καρδιαγγειακού επεισοδίου κατά 22%.

Οι στατίνες ενδείκνυνται στους περισσότερους ασθενείς, εκτός από αυτούς σε αιμοκάθαρση ή με σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια, όπου η ωφέλεια είναι αμφίβολη, αλλά δεν συνιστάται η διακοπή τους εφόσον είναι ανεκτές.

Μη-Στατινικές Θεραπείες

Όταν η μείωση της LDL-C δεν είναι επαρκής ή οι στατίνες δεν είναι ανεκτές, μπορεί να χρησιμοποιηθούν οι εξής κατηγορίες:

Ezetimibe

Μείωση LDL-C: 15–25%
Επιδρά ευνοϊκά στη μείωση των καρδιαγγειακών συμβάντων.

Bempedoic Acid

Μείωση LDL-C: 14–21% ως μονοθεραπεία
Μείωση έως 30–47% σε συνδυασμό με ezetimibe
Ιδιαίτερα χρήσιμο σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη και δυσανεξία στις στατίνες.

Αναστολείς PCSK9 (π.χ. alirocumab, evolocumab, inclisiran)

Μείωση LDL-C: 47–60%
Μειώνουν σημαντικά τον καρδιαγγειακό κίνδυνο, ιδιαίτερα σε πολύ υψηλού κινδύνου ασθενείς.

Icosapent ethyl

Δεν μειώνει σημαντικά την LDL-C, αλλά μειώνει τα καρδιαγγειακά συμβάντα σε ασθενείς με υπερτριγλυκεριδαιμία και διαβήτη ή εγκατεστημένη Στεφανιαία Νόσο.

Άλλες/Ειδικές Θεραπείες

• Νιασίνη: Δεν ενδείκνυται πλέον κυρίως λόγω μη-ανοχής από τους ασθενής (ερυθρότητα έντονη ιδίως τους καλοκαιρινούς μήνες). Ίσως χρησιμοποιηθεί σε περίπτωση δυσανεξίας σε πολλαπλά φάρμακα.

• Ρητίνες δέσμευσης χολικών οξέων: Λόγω παρενεργειών (π.χ. φούσκωμα, δυσκοιλιότητα) έχουν εγκαταλειφθεί σε μεγάλο βαθμό.

• Lomitapide, Evinacumab: Ειδικά για ομόζυγη οικογενή υπερχοληστερολαιμία.

• Apheresis (αφαίρεση λιποπρωτεϊνών): Καταφεύγουμε σε εξειδικευμένες περιπτώσεις, με συμμετοχή ειδικού.
  
  

  
  
  

Συμπέρασμα

Η LDL-C είναι ένας καλά τεκμηριωμένος αιτιολογικός παράγοντας για την ανάπτυξη Στεφανιαίας Νόσου. Πρέπει να παρακολουθείται συστηματικά και να τροποποιείται ενεργά μέσω υγιεινού τρόπου ζωής και φαρμακευτικής αγωγής, όταν αυτό απαιτείται.

Θυμηθείτε:
Όσο χαμηλότερα και για περισσότερο, τόσο το καλύτερο.

Η διαχείριση της LDL-C δεν αντικαθιστά, αλλά συμπληρώνει τη συνολική διαχείριση του καρδιαγγειακού κινδύνου, που περιλαμβάνει και:

• Τριγλυκερίδια

• Λιποπρωτεΐνη(α)

• Πολύ χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνες (VLDL)

• Ρύθμιση άλλων παραγόντων κινδύνου (π.χ. υπέρταση, διαβήτης, κάπνισμα)

  
  
  

Κατηγορία Πληθυσμού & Επιθυμητή LDL-C

Υγιείς ενήλικες χωρίς κλινική Στεφανιαία Νόσο και LDL-C ≥190 mg/dL ή με υπολογιζόμενο 10ετή καρδιαγγειακό κίνδυνο 7,5–19,9% σύμφωνα με τον αλγόριθμο της American Heart Association / ACC

Στόχος: < 100 mg/dL

Ασθενείς υψηλού κινδύνου (CVD), περιλαμβάνονται:
• Οικογενής υπερχοληστερολαιμία χωρίς προηγούμενο επεισόδιο
• Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2
• Κλινική Στεφανιαία Νόσος χωρίς άλλα χαρακτηριστικά υψηλού κινδύνου
• Πρωτογενής πρόληψη με υπολογιζόμενο 10ετή κίνδυνο ≥20%
• Ενδείξεις υψηλού φορτίου ασβεστίου στις στεφανιαίες αρτηρίες (CAC >100 AU ή ≥75ο εκατοστημόριο για ηλικία/φύλο)

Στόχος:< 70 mg/dL

Ασθενείς πολύ υψηλού κινδύνου (πολλαπλά επεισόδια ή πολλαπλές καταστάσεις υψηλού κινδύνου):

Μεγάλα καρδιαγγειακά συμβάντα (Στεφανιαία Νόσος):

• Πρόσφατο οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (εντός 12 μηνών)

• Ιστορικό εμφράγματος του μυοκαρδίου (εκτός του πρόσφατου επεισοδίου που αναφέρεται πιο πάνω)

• Ιστορικό ισχαιμικού εγκεφαλικού

• Συμπτωματική περιφερική αρτηριακή νόσος (ιστορικό χωλότητας με ABI <0,85 ή επαναιμάτωσης)

Καταστάσεις υψηλού κινδύνου:

• Ηλικία ≥65 ετών

• Ετερόζυγος οικογενής υπερχοληστερολαιμία

• Ιστορικό αορτοστεφανιαίας παράκαμψης (CABG) ή διαδερμικής παρέμβασης εκτός κύριου επεισοδίου

• Σακχαρώδης διαβήτης

• Υπέρταση

• Χρόνια νεφρική νόσος (GFR 15–59 mL/min/1,73m²)

• Ενεργοί καπνιστές

• Επίμονα αυξημένη LDL-C (≥100 mg/dL παρά τη μέγιστη ανεκτή θεραπεία με στατίνη και εζετιμίμπη)

• Ιστορικό καρδιακής ανεπάρκειας

Στόχος:< 55 mg/dL

Σε τρεις κατηγορίες, ανάλογα με το πόσο μειώνουν την LDL.

Στατίνες Χαμηλής Έντασης (Low-Intensity Statins)

• Simvastatin 10 mg

• Pravastatin 10–20 mg

• Lovastatin 20 mg

• Fluvastatin 20–40 mg

➡️ Αναμενόμενη μείωση LDL-C: <30%

Στατίνες Μέτριας Έντασης (Moderate-Intensity Statins)

• Atorvastatin 10–20 mg

• Rosuvastatin 5–10 mg

• Simvastatin 20–40 mg

• Lovastatin 40–80 mg

• Pravastatin 40–80 mg

• Pitavastatin 1–4 mg

• Fluvastatin XL 80 mg

• Fluvastatin 40 mg (δύο φορές την ημέρα)

➡️ Αναμενόμενη μείωση LDL-C: 30–49%

Στατίνες Υψηλής Έντασης (High-Intensity Statins)

• Atorvastatin 40–80 mg

• Rosuvastatin 20–40 mg

➡️ Αναμενόμενη μείωση LDL-C: ≥50%

(Για προσθήκη σε θεραπεία με στατίνες με στόχο επιπλέον μείωση LDL-C)

Ezetimibe

• Μείωση LDL-C: 15–25%

• Μείωση καρδιαγγειακού κινδύνου (MACE): Ναι

Bempedoic Acid

• Bempedoic acid μόνο:

  • Μείωση LDL-C: 14–21%

  • MACE benefit: Ναι

• Bempedoic acid + ezetimibe:

  • Μείωση LDL-C: 30–47%

  • MACE benefit: Ναι

Αναστολείς PCSK9

• Alirocumab 75 mg κάθε 2 εβδομάδες (Q2W):

  • Μείωση LDL-C: 47%

  • MACE benefit: Ναι

• Alirocumab 150 mg Q2W:

  • Μείωση LDL-C: 58%

  • MACE benefit: Ναι

• Evolocumab 140 mg Q2W:

  • Μείωση LDL-C: 60%

  • MACE benefit: Ναι

• Inclisiran:

  • Μείωση LDL-C: 50%

  • MACE benefit: Εκκρεμεί / Υπό αξιολόγηση

📌 Σημείωση:
Q2W = χορήγηση κάθε 2 εβδομάδες (biweekly)
MACE = Major Adverse Cardiovascular Events (μείζονα καρδιαγγειακά συμβάντα)

• Li Z, Yang Y, Wang X, et al. Comparative analysis of ASCVD burden between age groups: Global Burden of Disease Study 2019. BMC Medicine. 2024;22:303.

• Xu D, Xie L, Cheng C, et al. Triglyceride-rich lipoproteins and cardiovascular diseases. Front Endocrinol. 2024;15:1409653.

• Ofori-Asenso R, Zoungas S, Tonkin A, et al. LDL-C as a clinically relevant biomarker for ASCVD risk. Clin Pharmacol Ther. 2018;104.

• Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC guideline on cholesterol management. Circulation. 2019;139:e1082-e1143.

• Virani SS. Importance of LDL-C measurement and control: Joint Perspective from NLA & ASPC. Am J Prev Cardiol. 2023;13:100472.

• Sabatine MS, Wiviott SD, Im K, et al. Further lowering LDL-C: meta-analysis in patients with very low baseline LDL-C. JAMA Cardiol. 2018;3:823-828.

• Karagiannis AD, et al. How low is safe? The frontier of very low LDL-C. Eur Heart J. 2021;42:2154-2169.

• Benjamin EJ, Muntner P, Alonso A, et al. Heart disease and stroke statistics—2019 update. Circulation. 2019;139:e56-e528.

• Soffer DE, et al. Role of apolipoprotein B in cardiovascular risk management. J Clin Lipidol. 2024;18:e647-e663.

• Silverman MG, Ference BA, Im K, et al. LDL-C lowering and CV risk reduction: systematic review. JAMA. 2016;316:1289-1297.

• Wilson DP. Universal cholesterol screening in children. J Clin Lipidol. 2015;9:S88-S92.

• Lloyd-Jones D, Morris P, et al. 2022 ACC consensus on nonstatin LDL-lowering therapies. J Am Coll Cardiol. 2022;80:1366-1418.

• Lee J, Hegele RA. Abetalipoproteinemia and homozygous hypobetalipoproteinemia: diagnosis and management. J Inherit Metab Dis. 2014;37:333-339.

• Ho WY, Hartmann H, Ling SC. CNS cholesterol metabolism in health and disease. IUBMB Life. 2022;74:826-841.

• Khatiwada N, Hong Z. Statins: potential benefits and risks. Pharmaceutics. 2024;16:214.

• Rippe JM. The academic basis of lifestyle medicine. Am J Lifestyle Med. 2024;18:497-511.

• Kirkpatrick CF, Sikand G, Petersen KS, et al. Nutrition interventions for dyslipidemia: NLA perspective. J Clin Lipidol. 2023;17:428-451.

• CTT Collaborators. LDL-C reduction with statins in low-risk individuals: meta-analysis of 27 RCTs. Lancet. 2012;380:581-590.

• Cheeley MK, Saseen JJ, Agarwala A, et al. NLA statement on statin intolerance. J Clin Lipidol. 2022;16:361-375.

• Haynes R, Valdes-Marquez E, Hopewell JC, et al. Adverse effects of niacin/laropiprant: HPS2-THRIVE trial. Clin Ther. 2019;41:1767-1777.

• Rosenson RS, Hegele RA, Kopecky SL, et al. Bile acid sequestrants in lipid therapy. J Clin Lipidol. 2022;16:4-13.

• Mach F, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines on dyslipidemia management. Eur Heart J. 2020;41:111-188.

• Puri R. Cardiovascular risk and lipid management in India: LAI 2024 Consensus. J Assoc Physicians India. 2024;72:80-82.

• American Board of Clinical Lipidology (ABCL). Find a Specialist. lipidboard.org/find-a-diplomate. Accessed May 4, 2025.ae.