Μακροζωία: Ζώντας Περισσότερο και Καλύτερα με βάση την Επιστήμη

Η λέξη μακροζωία συχνά δημιουργεί σύγχυση. Για πολλούς, θυμίζει υποσχέσεις για "μαγικά ελιξίρια", θαυματουργές θεραπείες ή παραπλανητικές συμβουλές από ανθρώπους που υπόσχονται αιώνια ζωή. Σχετίζεται πολύ συχνά με διάφορους Health Influencers (ΤikΤok, Instagram) που υπόσχονται οριακά "αθανασία" αν "αγοράσεις τα συμπληρώματα διατροφής που πουλάνε". Όμως η επιστημονική προσέγγιση της μακροζωίας δεν έχει καμία σχέση με αυτά.

Η μακροζωία είναι κάτι περισσότερο από το να ζεις απλώς πολλά χρόνια. Μακροζωία δεν σημαίνει αθανασία. Δεν σημαίνει ούτε το να φτάσει κάποιος τα 120 ή τα 150 χρόνια ζωής, όπως ισχυρίζονται ορισμένοι. Με βάση τη σημερινή επιστημονική γνώση, κάθε ζωντανός οργανισμός κάποια στιγμή θα πεθάνει. Αυτή είναι η φυσική πορεία της ζωής. Επομένως, επιστημονικά, η μακροζωία αποτελεί έναν συνδυασμό του lifespan (πόσο καιρό ζεις=προσδόκιμο ζωής) και του healthspan (πόσο καλά ζεις). Δυστυχώς δεν υπάρχει σαφής μετάφραση του όρου healthspan στα ελληνικά (ίσως θα μπορούσε να μεταφραστεί ως "ευζωία") επομένως θα χρησιμοποιηθεί η αγγλική ορολογία.

Έτσι, ενώ το lifespan καθορίζεται από το προσδόκιμο ζωής, το healthspan επηρεάζεται από τη γνωστική, σωματική και συναισθηματική μας υγεία. Ο στόχος είναι να αυξήσουμε τη διάρκεια ζωής μας, αλλά ταυτόχρονα να επιβραδύνουμε την έκπτωση της υγείας μας, ώστε να ζήσουμε μια ζωή γεμάτη ποιότητα μέχρι το τέλος. Ο ιδανικός στόχος είναι η "τετραγωνισμένη καμπύλη μακροζωίας", όπου διατηρούμε την καλύτερη δυνατή υγεία μέχρι μια ξαφνική, ταυτόχρονη λήξη του lifespan και του healthspan.

Άρα το να ζει κανείς πολλά χρόνια χωρίς ποιότητα ζωής δεν είναι επιτυχία. Πολλοί άνθρωποι σήμερα, όταν σκέφτονται το γήρας, έχουν στο μυαλό τους εικόνες από αγαπημένα πρόσωπα που έζησαν τα τελευταία χρόνια της ζωής τους με άνοια, κατακεκλημένοι, σωματικά αδύναμοι ή με κάποια χρόνια ασθένεια. Αυτό που φοβούνται δεν είναι ο θάνατος, αλλά η υποβάθμιση της καθημερινότητάς τους. Και είναι απόλυτα φυσιολογικό.

Fun Fact:

Στην ελληνική μυθολογία, ο Τιθωνός ζήτησε από τους θεούς αιώνια ζωή, αλλά ξέχασε να ζητήσει και αιώνια νεότητα. Έτσι, έζησε για πάντα, αλλά το σώμα του συνέχιζε να φθείρεται. Το αποτέλεσμα ήταν μαρτυρικό.

Στις αρχές του 20ού αιώνα, οι περισσότεροι άνθρωποι πέθαιναν από "ξαφνικές" αιτίες – ατυχήματα, λοιμώξεις, τραυματισμούς. Το προσδόκιμο ζωής ήταν κάτω από τα 50 χρόνια. Σήμερα, η κατάσταση έχει αλλάξει ριζικά. Οι περισσότεροι άνθρωποι φτάνουν τα 70 ή 80 έτη και πεθαίνουν από "αργές" αιτίες – χρόνιες παθήσεις που αναπτύσσονται σταδιακά μέσα στο σώμα, χωρίς απαραίτητα συμπτώματα.

Οι τέσσερις κυριότερες αιτίες θανάτου σήμερα είναι οι εξής:

• Καρδιαγγειακές παθήσεις

• Καρκίνος

• Νευροεκφυλιστικές ασθένειες (όπως η άνοια)

• Διαβήτης τύπου 2 και μεταβολικά προβλήματα

Αν ο στόχος είναι να ζει κανείς περισσότερο και καλύτερα, τότε η αντιμετώπιση αυτών των τεσσάρων νόσων είναι καθοριστικής σημασίας.

Όσον αφορά τα καρδιαγγειακά: Όταν συμβαίνει ένα έμφραγμα, οι αρτηρίες έχουν ήδη αθηρωματικές πλάκες από ετών. Δεν πρόκειται για κάτι ξαφνικό. Η πάθηση προοδευτικά εξελίσσεται, χωρίς θορυβώδη συμπτώματα.

Γι’ αυτό και η πρόληψη είναι πιο σημαντική από ποτέ. Για παράδειγμα, η μείωση του καπνίσματος σε παγκόσμιο επίπεδο έχει σώσει περισσότερες ζωές απ’ ό,τι οποιοδήποτε φάρμακο κατά του καρκίνου του πνεύμονα. Η έγκαιρη αλλαγή συνηθειών σώζει ζωές.

Ο τρόπος σκέψης χρειάζεται να αλλάξει. Αυτό προσπαθεί να κάνει η ομάδα του chooseyourheart. Δεν αρκεί να αντιμετωπίζεται η ασθένεια αφού εμφανιστεί. Η πρόληψη πρέπει να ξεκινά νωρίς, πολύ πριν τα πρώτα συμπτώματα. Οι χρόνιες παθήσεις δεν είναι ακαριαία συμβάντα· αναπτύσσονται σιωπηλά και αργά. Και εκεί είναι που πρέπει να δράσει κανείς.

Για να κατανοήσουμε καλύτερα τη μακροζωία, είναι χρήσιμο να εξετάσουμε τέσσερις τύπους "θανάτου" που περιγράφονται:

• Θάνατος Τύπου I: Θνησιμότητα. Αυτός αναφέρεται στο προσδόκιμο ζωής, δηλαδή στον χρόνο μέχρι τον βιολογικό θάνατο. Είναι απόλυτος και δυαδικός.

• Θάνατος Τύπου II: Γνωστικός Θάνατος. Αυτή είναι η διάβρωση της γνωστικής λειτουργίας και η πτώση της νοητικής ικανότητας, όπως η απώλεια μνήμης ή η δυσκολία στη συγκέντρωση.

• Θάνατος Τύπου III: Σωματικός Θάνατος. Περιλαμβάνει την έκπτωση της λειτουργίας του μυοσκελετικού συστήματος, όπως η απώλεια μυϊκής μάζας και οστικής πυκνότητας, ο χρόνιος πόνος και η αδυναμία να επιτευχθούν σωματικές δραστηριότητες που είναι σημαντικές για το άτομο. Οι δείκτες της γνωστικής και σωματικής έκπτωσης ποικίλλουν ανάλογα με την αρχική κατάσταση του ατόμου — δηλαδή, από το επίπεδο φυσικής και πνευματικής λειτουργικότητας που έχει κάποιος στη μέση ηλικία ή νωρίτερα. Για παράδειγμα, ένα άτομο που στα 45 του είναι σε εξαιρετική φυσική κατάσταση, έχει καλή καρδιοαναπνευστική λειτουργία, καλή μυϊκή δύναμη, σταθερό βάρος και υψηλό γνωστικό επίπεδο, έχει μεγαλύτερα «αποθέματα» — ή αλλιώς βιολογικό απόθεμα — που του επιτρέπουν να αντέξει καλύτερα τη φυσιολογική φθορά του χρόνου.

• Θάνατος Τύπου IV: Συναισθηματικός Θάνατος. Αυτός ο τύπος "θανάτου" συχνά παραβλέπεται στη σύγχρονη ιατρική, αλλά είναι εξαιρετικά σημαντικός για το healthspan. Δεν περιλαμβάνει ψυχικές ασθένειες, αλλά την ικανότητα να εξασκούμε την ενσυνειδητότητα, να είμαστε παρόντες, να ελαχιστοποιούμε τον πόνο και να συμμετέχουμε σε υγιείς σχέσεις. Ουσιαστικά, η συναισθηματική υγεία αφορά την ικανότητα να ελαχιστοποιούμε τον δικό μας πόνο.

Ενώ το lifespan καθορίζεται από τον Θάνατο Τύπου Ι, το healthspan ορίζεται από τους Θανάτους Τύπου II, III και IV. Το healthspan είναι σχετικό και αποτελεί ένα φάσμα.

Η καμπύλη μακροζωίας απεικονίζει το lifespan στον οριζόντιο άξονα (x) και το healthspan στον κάθετο άξονα (y). Το lifespan ξεκινά από το 0 στον άξονα x, και το healthspan ξεκινά από την κορυφή του στον άξονα y. Το lifespan τελειώνει (Θάνατος Τύπου I) όταν η γραμμή διασχίζει τον άξονα x, και το healthspan (Θάνατοι Τύπου II-IV) αρχίζει να μειώνεται καθώς η γραμμή κατηφορίζει.

Η ιδανική καμπύλη μακροζωίας θα ήταν ένα τετράγωνο, με την κορυφαία υγεία (healthspan) να διατηρείται μέχρι ένα ξαφνικό γεγονός να τερματίσει ταυτόχρονα το lifespan και το healthspan (π.χ., να ζει κάποιος πολύ υγιής και δραστήριος μέχρι τα βαθιά γεράματα, και μετά να πεθαίνει ξαφνικά στον ύπνο του). Συνεπώς, η βελτιωμένη μακροζωία στοχεύει να τραβήξει την καμπύλη προς τα πάνω και προς τα δεξιά, να "τετραγωνίσει την καμπύλη μακροζωίας". Μια πτυχή της βελτίωσης της μακροζωίας περιστρέφεται γύρω από την αύξηση της διάρκειας του lifespan (παρατείνοντας τον Θάνατο Τύπου I), ενώ μια άλλη πτυχή επικεντρώνεται στην επιβράδυνση της έκπτωσης του healthspan (Θάνατοι Τύπου II, III και IV).

Όπως είπαμε και πριν, οι περισσότεροι ενήλικες πεθαίνουν από μία από τις ακόλουθες τέσσερις αιτίες: καρδιαγγειακά, νευροεκφυλιστικά, καρκίνο και μεταβολικά νοσήματα. Επομένως, οι στόχοι για την αύξηση της μακροζωίας απαιτούν την πρόληψη των χρόνιων ασθενειών.

Η βελτίωση του healthspan απαιτεί τη μείωση της αναπόφευκτης, λόγω ηλικίας, έκπτωσης της γνωστικής, σωματικής και συναισθηματικής υγείας. Έτσι, ο στόχος του βελτιωμένου healthspan είναι η μείωση της νοσηρότητας που συνδέεται με την απώλεια λειτουργικότητας. Γενικά, οι γνωστικές και σωματικές κορυφές ενός ατόμου συμβαίνουν γύρω στις ηλικίες 20-30 ετών. Οι καμπύλες μακροζωίας συνήθως παραμένουν σχετικά επίπεδες μέχρι να αρχίσει μια αργή μείωση στην πέμπτη δεκαετία της ζωής και να γίνει απότομη κατά την έβδομη δεκαετία της ζωής. Μέχρι την όγδοη δεκαετία, οι περισσότεροι άνθρωποι έχουν φτάσει στο "μέσο σημείο" της ύπαρξής τους, που σημαίνει ότι λειτουργούν περίπου στο 50% της γνωστικής και σωματικής τους κορυφής. Δυστυχώς, η επίτευξη του 50% με μια δεκαετία προσδόκιμο ζωής οδηγεί σε παρατεταμένη νοσηρότητα.

Η επίτευξη της μακροζωίας απαιτεί προσοχή στον ύπνο, την άσκηση, τη διατροφή και τη διαχείριση του στρες. Αυτοί είναι οι πυλώνες για τη βελτίωση της μακροζωίας, και κανένα φάρμακο δεν μπορεί να τους αντικαταστήσει. Τα αποτελέσματα απαιτούν την προθυμία να αλλάξουν αυτές οι πτυχές της ζωής. Η μακροζωία είναι ένα τέλειο γραμμικό πρόβλημα βελτιστοποίησης, καθώς όσο νωρίτερα ξεκινήσετε, τόσο μεγαλύτερο όφελος αναμένεται, αλλά όσο αργότερα ξεκινήσετε, τόσο υψηλότερο είναι το κίνητρο.

Ένα πρακτικό μοντέλο άσκησης που χρησιμοποιείται συχνά βασίζεται στην ιδέα της προετοιμασίας για τις καθημερινές προκλήσεις της ζωής σε μεγάλη ηλικία. Αντί να επικεντρώνεται μόνο στη φυσική κατάσταση για το παρόν, μας καλεί να σκεφτούμε ποιες κινήσεις θα θέλαμε να μπορούμε να κάνουμε όταν φτάσουμε τα 100 χρόνια.

Αυτό περιλαμβάνει μια σειρά από λειτουργικές δραστηριότητες – όπως το να μπορούμε να σηκώσουμε ένα μικρό παιδί, να βάλουμε μια βαλίτσα στο ράφι του αεροπλάνου ή να σκύψουμε και να σηκωθούμε εύκολα. Η προπόνηση, λοιπόν, δεν έχει μόνο στόχο τη δύναμη ή την αντοχή, αλλά κυρίως τη διατήρηση της ανεξαρτησίας και της λειτουργικότητας στη μεγάλη ηλικία.

Με άλλα λόγια, είναι μια προσέγγιση που μας βοηθά να προπονούμαστε από νωρίς για τη ζωή που θέλουμε να ζούμε ακόμα και στα βαθιά γηρατειά.

Η άσκηση προσφέρει δύο σημαντικά οφέλη:

• Μεταβολικά οφέλη: Περιλαμβάνουν την παραγωγή του εγκεφαλικού νευροτροφικού παράγοντα (BDNF), έναν σημαντικό προστατευτικό παράγοντα κατά της άνοιας, και την ευαισθησία των μυών στην ινσουλίνη.

• Δομικά οφέλη: Καθώς μεγαλώνουμε, αναπτύσσουμε ανθυγιεινές συνήθειες κίνησης που οδηγούν σε επαναλαμβανόμενες κακώσεις και χρόνια αστάθεια. Τα δομικά οφέλη βελτιώνουν την κίνηση εστιάζοντας στα τέσσερα συστατικά της άσκησης: σταθερότητα, δύναμη, αερόβια απόδοση και αναερόβια απόδοση.

Κάποια από τα μοντέλα είνα τα εξής:

• Περιορισμένη Χρονικά Διατροφή (Time restricted feeding): Περιορισμός του χρόνου φαγητού, ακόμη και χωρίς περιορισμό της ποιότητας ή ποσότητας της διατροφής. Αυτή η προσέγγιση έχει αποδειχθεί ότι αυξάνει τη μεταβολική υγεία σε ζωικά μοντέλα, αλλά όχι τόσο εμφανώς στους ανθρώπους. Ωστόσο, σε ορισμένα άτομα, έχει οδηγήσει σε απώλεια βάρους και βελτιωμένη ενέργεια.

• Διατροφικός Περιορισμός (Dietary restriction): Περιλαμβάνει την εξάλειψη ή τον περιορισμό συγκεκριμένων τύπων τροφών. Διατροφές όπως η vegan και η paleo, αν και φαινομενικά πολύ διαφορετικές, συνήθως οδηγούν σε αυξημένη πρόσληψη υγιεινών τροφών όπως λαχανικά και μονοακόρεστα λιπαρά. Συνολικά, οι ομοιότητες στις δίαιτες εξάλειψης μπορεί να είναι πιο σημαντικές από τις διαφορές, και αυτό που μετράει είναι το αποτέλεσμα.

• Νηστεία με Μειωμένες Θερμίδες (Reduced calorie fasting): Περιορισμός των θερμίδων (π.χ., 50-70% της βασικής διατροφής) περιοδικά, για παράδειγμα 5 ημέρες τον μήνα. Μια δημοφιλής επιλογή είναι η δίαιτα που μιμείται τη νηστεία (Fast Mimicking Diet), η οποία περιλαμβάνει 5 ημέρες κατανάλωσης 750 θερμίδων ημερησίως ανά τρίμηνο.

• Νηστεία μόνο με Νερό (Water only fasting): Περιλαμβάνει νηστεία μόνο με νερό. Αυτή είναι μια ακραία προσέγγιση, πολύ μακριά από την τυπική διατροφή, και συνήθως δεν συνιστάται σε όλους.

Γενικές Διατροφικές Αρχές

Για τους περισσότερους ανθρώπους, δεν υπάρχει όφελος από τους επεξεργασμένους υδατάνθρακες και τα πρόσθετα σάκχαρα, όπως η σακχαρόζη ή το σιρόπι καλαμποκιού υψηλής φρουκτόζης, και αυτά πρέπει να αποφεύγονται εντελώς. Επιπλέον, το αλκοόλ είναι μια τοξίνη και πρέπει επίσης να αποφεύγεται. Όσον αφορά τα λιπαρά οξέα, συνιστάται η αύξηση της πρόσληψης EPA και DHA.

Τα γονίδια δεν παίζουν καθοριστικό ρόλο στη μακροζωία μέχρι να φτάσει κανείς την όγδοη δεκαετία της ζωής (δηλαδή έως τα 70-80 έτη). Ακόμη και κάποια σπάνια "γονίδια των αιωνόβιων" που έχουν βρεθεί αρχίζουν να αποκτούν προγνωστική αξία μόνο κατά την ένατη και δέκατη δεκαετία της ζωής (δηλαδή μετά τα 80-90 έτη).

Αυτό σημαίνει ότι, για τη μεγάλη πλειονότητα των ανθρώπων, η μακροζωία καθορίζεται κυρίως από τις συνήθειες και τον τρόπο ζωής που διαμορφώνονται και διατηρούνται πριν την ηλικία των 80 ετών.

Παρεμβάσεις που αφορούν στον ύπνο, τη διατροφή και τη σωματική άσκηση μπορούν να βελτιώσουν όχι μόνο τη διάρκεια ζωής (lifespan), αλλά ίσως ακόμη σημαντικότερα, την ποιότητα της ζωής (healthspan), δηλαδή τα χρόνια ζωής με υγεία, λειτουργικότητα και ανεξαρτησία

Η σχέση συμπληρωμάτων και φαρμάκων με τη μακροζωία είναι ένα πεδίο έντονης επιστημονικής μελέτης, αλλά και μεγάλης παραπληροφόρησης.

Κανένα συμπλήρωμα ή φάρμακο δεν έχει αποδεδειγμένα επιμηκύνει τη ζωή στον υγιή άνθρωπο!

• Μέχρι στιγμής, δεν υπάρχει καμία ουσία (ούτε φυσική ούτε φαρμακευτική) που να έχει αποδεδειγμένα και σταθερά επιμηκύνει τη διάρκεια ζωής των ανθρώπων σε μεγάλες, καλά σχεδιασμένες κλινικές μελέτες.

• Πειράματα σε ζώα (όπως ποντίκια, νηματώδεις σκώληκες ή μαϊμούδες) έχουν δείξει αποτελέσματα για ορισμένες ουσίες (Μετφορμίνη, Ραπαμυκίνη, NMN, NR, Βιταμίνη E, Βιταμίνη C, Σελήνιο, Βιταμίνη D, Βιταμίνη B12, Ωμέγα-3.), αλλά αυτά δεν έχουν μεταφραστεί σε ανθρώπινα δεδομένα.

Ορισμένα φάρμακα εξετάζονται για τον ρόλο τους στη μεταβολική υγεία και τη μακροζωία:

• Μετφορμίνη: Αν και εξακολουθεί να είναι χρήσιμη σε άτομα με αντίσταση στην ινσουλίνη, μπορεί να είναι δυνητικά επιβλαβής σε άτομα ευαίσθητα στην ινσουλίνη, λόγω αρνητικών επιδράσεων στα οφέλη της άσκησης. Για παράδειγμα, μια πρόσφατη μελέτη προπόνησης με στόχο την υπερτροφία σε ηλικιωμένους ενήλικες διαπίστωσε ότι η χρήση μετφορμίνης συσχετίστηκε με μείωση της μυϊκής μάζας και της μυϊκής πυκνότητας.

• Αναστολείς SGLT2: Αντιπροσωπεύουν ένα άλλο πολλά υποσχόμενο φάρμακο για τη βελτιστοποίηση της μεταβολικής υγείας σε ασθενείς με μειωμένη ευαισθησία στην ινσουλίνη. Η υποστηρικτική τεκμηρίωση τόσο για τη μετφορμίνη όσο και για τους αναστολείς SGLT2 προέρχεται από δεδομένα σε μεταβολικά μη-υγιή άτομα.

• Αλλοπουρινόλη: Υπάρχει συζήτηση για τη χρήση της αλλοπουρινόλης, βασισμένη στις αρνητικές επιδράσεις των αυξημένων επιπέδων ουρικού οξέος στη μεταβολική υγεία. Στόχος είναι συχνά ένα επίπεδο ουρικού οξέος κάτω από 5 mg/dL. Μια μελέτη διαπίστωσε συσχέτιση μεταξύ της αλλοπουρινόλης και της βελτιωμένης μεταβολικής λειτουργίας, συμπεριλαμβανομένης της αρτηριακής πίεσης.

Πότε τα συμπληρώματα μπορεί να είναι χρήσιμα

• Όταν υπάρχει τεκμηριωμένη έλλειψη ή ειδική ιατρική ένδειξη.

• Παραδείγματα:

  • Βιταμίνη D σε άτομα με χαμηλά επίπεδα.

  • Βιταμίνη B12 σε ηλικιωμένους ή άτομα με γαστρεντερικές διαταραχές.

  • Ωμέγα-3 λιπαρά σε άτομα με καρδιαγγειακό κίνδυνο.

  Σε αυτές τις περιπτώσεις, η χορήγηση είναι θεραπευτική, όχι "αντιγηραντική".

• Laske, C., Stricker, S., Straten, G., Buchner, H., & Leyhe, T. (2006). Stage-dependent BDNF serum concentrations in Alzheimer’s disease. Journal of Neural Transmission, 113(1), 15–20.

• Centers for Disease Control and Prevention. (2017). Leading causes of death. National Center for Health Statistics. https://www.cdc.gov/nchs/fastats/leading-causes-of-death.htm

• Chaix, A., Zarrinpar, A., Moinfar, Z., Lodder, R. A., & Panda, S. (2019). Time-restricted feeding prevents obesity and metabolic syndrome in mice lacking a circadian clock. Cell Metabolism, 30(3), 607–617.e4.

• Motta, M., Bennati, E., Ferlito, L., Librando, R., & Malaguarnera, M. (2005). Successful aging in centenarians: Myths and reality. Archives of Gerontology and Geriatrics, 40(2), 113–121.

• Walton, R. G., Ramick, M. G., Blaser, R., Bracy, D. P., Hitchcox, M. A., Lasko, J. A., ... & Konopka, A. R. (2019). Metformin blunts muscle hypertrophy in response to progressive resistance exercise training in older adults: A randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial: The MASTERS trial. Aging Cell, 18(6), e13032.

• Johnson, R. J., & Rideout, B. A. (2004). Uric acid and diet—Insights into the epidemic of cardiovascular disease. New England Journal of Medicine, 350(11), 1093–1100.

• World Health Organization. (2011). Global health and aging. National Institute on Aging, National Institutes of Health. https://www.who.int/ageing/publications/global_health.pdf

• Fries, J. F. (1980). Aging, natural death, and the compression of morbidity. The New England Journal of Medicine, 303(3), 130–135. https://doi.org/10.1056/NEJM198007173030304

• Fontana, L., Kennedy, B. K., Longo, V. D., Seals, D. R., & Melov, S. (2014). Medical research: Treat aging. Nature, 511(7510), 405–407. https://doi.org/10.1038/511405a

• López-Otín, C., Blasco, M. A., Partridge, L., Serrano, M., & Kroemer, G. (2013). The hallmarks of aging. Cell, 153(6), 1194–1217. https://doi.org/10.1016/j.cell.2013.05.039

• GBD 2019 Risk Factors Collaborators. (2020). Global burden of 87 risk factors in 204 countries and territories, 1990–2019: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. The Lancet, 396(10258), 1223–1249. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30752-2

• DeFronzo, R. A. (2009). From the triumvirate to the ominous octet: A new paradigm for the treatment of type 2 diabetes mellitus. Diabetes, 58(4), 773–795. https://doi.org/10.2337/db09-9028

• Benjamin, E. J., Muntner, P., Alonso, A., et al. (2019). Heart disease and stroke statistics—2019 update: A report from the American Heart Association. Circulation, 139(10), e56–e528. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000659

• Centers for Disease Control and Prevention. (2009). The power of prevention: Chronic disease... the public health challenge of the 21st century. U.S. Department of Health and Human Services. https://www.cdc.gov/chronicdisease/pdf/2009-power-of-prevention.pdf

• American Diabetes Association. (2024). Standards of medical care in diabetes—2024. Diabetes Care, 47(Supplement 1). https://diabetesjournals.org/care

• Fuster, V., & Kelly, B. B. (Eds.). (2010). Promoting cardiovascular health in the developing world: A critical challenge to achieve global health. National Academies Press. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK45688/