Γιατί η πρόληψη για την καρδιά πρέπει να ξεκινά πολύ νωρίτερα απ’ όσο νομίζαμε;

Η πρωτογενής πρόληψη των καρδιαγγειακών και συγκεκριμένα της Στεφανιαίας Νόσου– δηλαδή η αποτροπή ενός πρώτου εμφράγματος ή εγκεφαλικού – είναι από τους βασικούς στόχους της ιατρικής. Για πολλά χρόνια, η κοινή λογική ήταν ότι η πρόληψη έχει μεγαλύτερη αξία όταν εφαρμόζεται σε άτομα υψηλού κινδύνου και μεγαλύτερης ηλικίας. Όμως, οι νεότερες επιστημονικές αποδείξεις και η βαθύτερη κατανόηση της φύσης της νόσου ανατρέπουν αυτή την προσέγγιση.

Ας δούμε ένα παράδειγμα: ένας 45χρονος ποδηλάτης με υψηλή LDL χοληστερόλη (η γνωστή «κακή»). Αν του δώσουμε στατίνες (τα πιο μελετημένα φάρμακα για μείωση της LDL), θα μειώσουμε τον σχετικό του κίνδυνο εμφράγματος κατά ~25%. Όμως, αν ο απόλυτος του κίνδυνος για καρδιακό επεισόδιο μέσα σε 10 χρόνια είναι 2%, τότε το φάρμακο θα τον μειώσει στο 1.5% – δηλαδή, μόλις κατά 0.5%.

Ο αριθμός των ανθρώπων που χρειάζονται θεραπεία για να προληφθεί ένα συμβάν (το λεγόμενο NNT) είναι 200. Αυτό έδινε την εντύπωση ότι η πρόληψη δεν έχει νόημα σε άτομα χαμηλού κινδύνου.

Όμως αυτή η λογική είναι επιφανειακή και ατελής.

1. Το Όφελος Αυξάνεται Ανάλογα με τον Χρόνο Που Επιδρούν τα Προληπτικά Μέτρα

Σε κάθε μελέτη για στατίνες, παρατηρούμε το εξής μοτίβο: το όφελος μεγαλώνει όσο περνούν τα χρόνια. Οι καρδιακές παθήσεις δεν εμφανίζονται ξαφνικά – δημιουργούνται με την πάροδο δεκαετιών, καθώς σιγά-σιγά σχηματίζεται πλάκα στις αρτηρίες. Αυτό σημαίνει ότι όσο περισσότερο εκτίθεται κάποιος σε χαμηλή LDL, τόσο μικρότερη η φθορά των αγγείων του.

2. Οι Νέοι Ενήλικες Έχουν Περισσότερο να Χάσουν (ή να Κερδίσουν)

Σε μια μελέτη απεικόνισης αγγείων σε 3.500 εθελοντές για 6 χρόνια, φάνηκε ότι τα υψηλότερα επίπεδα LDL και πίεσης σχετίζονται με μεγαλύτερη πρόοδο της αθηροσκλήρωσης. Το εντυπωσιακό είναι ότι οι νεότεροι ενήλικες είχαν τις υψηλότερες πιθανότητες εξέλιξης της νόσου, όταν υπήρχε έκθεση σε υψηλή LDL και πίεση.

3. Η Φύση Μας Λέει την Αλήθεια – Γενετικές Μελέτες

Σε μελέτες τύπου Mendelian randomization, επιστήμονες συγκρίνουν άτομα που γεννιούνται με γενετικές μεταλλάξεις που τους δίνουν φυσικά χαμηλή LDL με άτομα χωρίς αυτές τις μεταλλάξεις. Τι βρήκαν;

Όσοι ζουν από τη γέννησή τους με χαμηλή LDL έχουν πολύ χαμηλότερο κίνδυνο εμφραγμάτων – πολύ περισσότερο απ’ ό,τι πετυχαίνουμε με φάρμακα που ξεκινούν στα 50 ή 60. Δηλαδή, η διάρκεια της έκθεσης σε χαμηλή LDL είναι κρίσιμη.

Η μελέτη “Distribution of lifespan gain from primary prevention intervention” (Open Heart, 2016) φώτισε μία κρίσιμη πτυχή:
Η πρόληψη δεν αποδίδει το ίδιο για όλους. Το όφελος είναι άνισα κατανεμημένο.

Τι έκαναν οι ερευνητές;

• Χρησιμοποίησαν στατιστικά μοντέλα με δεδομένα θνησιμότητας από το Ηνωμένο Βασίλειο.

• Υπολόγισαν πόσα χρόνια ζωής μπορεί να κερδίσει ένας μέσος άνθρωπος από οποιαδήποτε θεραπεία που μειώνει τη θνητότητα κατά 30% (όπως π.χ. οι στατίνες).

• Εξέτασαν την κατανομή αυτού του οφέλους – όχι απλώς τον μέσο όρο.
  
  

Κύρια Ευρήματα

Για έναν άνδρα 50 ετών με μέσο κίνδυνο:

• Μέσο όφελος: +7 μήνες ζωής

• Το 93% των ατόμων δεν είχε κανένα επιπλέον προσδόκιμο ζωής

• Το 7% των ατόμων κέρδισε κατά μέσο όρο 99 μήνες (8+ χρόνια ζωής)
  
  Δηλαδή: οι περισσότεροι δεν κερδίζουν τίποτα, αλλά λίγοι κερδίζουν πάρα πολλά – πρόκειται για ένα «λαχείο ζωής».

Τι γίνεται με την ηλικία έναρξης πρόληψης;

• Αν η πρόληψη ξεκινήσει στα 50 έτη, το μέσο προσδόκιμο κέρδος ζωής είναι περίπου 12 μήνες. Ωστόσο, ένα μικρό ποσοστό ανθρώπων (περίπου 1 στους 10) μπορεί να κερδίσει έως και 9 χρόνια ζωής.

• Αν η ίδια πρόληψη ξεκινήσει στα 80 έτη, το μέσο κέρδος μειώνεται στους 6 μήνες και το μέγιστο όφελος σε όσους τελικά ωφελούνται φτάνει μέχρι περίπου 4,5 χρόνια.

Όσο νωρίτερα ξεκινά η πρόληψη, τόσο μεγαλύτερο το πιθανό κέρδος.

Τι Προτιμούν οι Άνθρωποι;

Οι ερευνητές ρώτησαν το κοινό:

Προτιμάτε μια σίγουρη επιπλέον ζωή 1 χρόνου, ή ένα 10% ενδεχόμενο να ζήσετε 10 χρόνια παραπάνω;

Αποτέλεσμα:

• Όσο αυξανόταν η πιθανότητα κέρδους, περισσότεροι επέλεγαν την «λοταρία».

• Όμως ακόμα και στο 10% πιθανότητα για +10 χρόνια, 20% των ανθρώπων προτίμησαν τη βεβαιότητα του 1 χρόνου.
  
  Συμπέρασμα: οι άνθρωποι έχουν διαφορετικές προτιμήσεις. Δεν υπάρχει «σωστή» απάντηση.

Ο ρόλος του γιατρού δεν είναι να επιβάλλει θεραπεία, αλλά να λειτουργεί ως εξειδικευμένος σύμβουλος. Οφείλει να:

• εξηγήσει τα δεδομένα με απλό τρόπο

• αναγνωρίσει την ιδιοσυγκρασία κάθε ασθενούς (π.χ. είναι κάποιος «μαξιμαλιστής» ή «μινιμαλιστής»;*)

• σεβαστεί την τελική απόφαση του ασθενούς, ακόμα κι αν δεν συμφωνεί

  *Οι "μινιμαλιστές": Προτιμούν να μην πάρουν φάρμακο αν το όφελος δεν είναι σίγουρο ή μεγάλο. Μπορεί να πουν: "Ας ζήσω όπως θέλω και ό,τι γίνει". Είναι μια σεβαστή επιλογή.

  Οι "μαξιμαλιστές": Θέλουν να κάνουν ό,τι μπορούν για να μειώσουν τον κίνδυνο, ειδικά αν έχουν οικογενειακό ιστορικό. Είναι πιο πρόθυμοι να πάρουν χάπια ή να αλλάξουν συνήθειες.

Η πρωτογενής πρόληψη δεν είναι απλά «μια στατίνη ή όχι». Είναι ένα ευρύτερο πλαίσιο που περιλαμβάνει:

• την κατανόηση της μακροχρόνιας φθοράς των αγγείων

• τη σημασία της πρώιμης παρέμβασης

• την ατομική διαφοροποίηση του οφέλους

• τις προσωπικές προτιμήσεις του καθενός
  
  

Κάποιοι θα πουν: «Δεν αξίζει να παίρνω χάπι κάθε μέρα για 0.5% λιγότερο κίνδυνο».
Άλλοι θα πουν: «Αν υπάρχει 10% πιθανότητα να κερδίσω 10 χρόνια, το δοκιμάζω».
Και οι δύο απαντήσεις είναι σωστές – για τον καθένα ξεχωριστά.

Το μόνο λάθος είναι να μην γνωρίζεις τις επιλογές σου.

• Wald, D. S., Morris, J. K., & Wald, N. J. (2016). Distribution of lifespan gain from primary prevention intervention. Open Heart, 3(1), e000343. https://doi.org/10.1136/openhrt-2015-000343

• Stone, N. J., Robinson, J. G., Lichtenstein, A. H., et al. (2014). 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults. Journal of the American College of Cardiology, 63(25 Pt B), 2889–2934. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2013.11.002

• Wells, S., Kerr, A., Eadie, S., et al. (2010). ‘Your Heart Forecast’: A new approach for describing and communicating cardiovascular risk? Heart, 96(9), 708–713. https://doi.org/10.1136/hrt.2009.191320

• Packard, C. J., Ford, I., Murray, H., et al. (2014). Lifetime clinical and economic benefits of statin-based LDL lowering in the 20-year follow-up of the West of Scotland Coronary Prevention Study. [Unspecified Journal, please provide]

• Spence, D. (2008). The treatment paradox. BMJ, 336(7639), 100. https://doi.org/10.1136/bmj.39454.622824.94

• Kent, D. M., & Hayward, R. A. (2007). Limitations of applying summary results of clinical trials to individual patients: The need for risk stratification. JAMA, 298(10), 1209–1212. https://doi.org/10.1001/jama.298.10.1209

• Rothwell, P. M. (1995). Can overall results of clinical trials be applied to all patients? The Lancet, 345(8965), 1616–1619. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(95)90120-5

• Vickers, A. J., Kattan, M. W., Daniel, S., et al. (2007). Method for evaluating prediction models that apply the results of randomized trials to individual patients. Trials, 8, 14. https://doi.org/10.1186/1745-6215-8-14

• Hayward, R. A., Krumholz, H. M., Zulman, D. M., et al. (2010). Optimizing statin treatment for primary prevention of coronary artery disease. Annals of Internal Medicine, 152(2), 69–77. https://doi.org/10.7326/0003-4819-152-2-201001190-00004

• van der Leeuw, J., Ridker, P. M., van der Graaf, Y., et al. (2014). Personalized cardiovascular disease prevention by applying individualized prediction of treatment effects. European Heart Journal, 35(13), 837–843. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehu004

• Preston, S. H., Heuveline, P., & Guillot, M. (2001). Demography: Measuring and modelling population processes. Malden, MA: Blackwell Publishers.

• Mosca, L., Benjamin, E. J., Berra, K., et al. (2011). Effectiveness-based guidelines for the prevention of cardiovascular disease in women. Circulation, 123(11), 1243–1262. https://doi.org/10.1161/CIR.0b013e31820faaf8

• Hippisley-Cox, J., Coupland, C., Vinogradova, Y., et al. (2007). Derivation and validation of QRISK, a new cardiovascular disease risk score for the United Kingdom. BMJ, 335(7611), 136. https://doi.org/10.1136/bmj.39261.471806.55

• Conroy, R. M., Pyörälä, K., Fitzgerald, A. P., et al. (2003). Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: The SCORE project. European Heart Journal, 24(11), 987–1003. https://doi.org/10.1016/S0195-668X(03)00114-3

• Taylor, F., Ward, K., Moore, T. H., et al. (2011). Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2011(1), CD004816. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004816.pub4

• Fontana, M., Asaria, P., Moraldo, M., et al. (2014). Patient-accessible tool for shared decision making in cardiovascular primary prevention: Balancing longevity benefits against medication disutility. Circulation, 129(24), 2539–2546. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.113.007595

• Ford, I., Murray, H., & Packard, C. J., et al. (2007). Long-term follow-up of the West of Scotland Coronary Prevention Study. New England Journal of Medicine, 357(15), 1477–1486. https://doi.org/10.1056/NEJMoa065994

• McConnachie, A., Walker, A., Robertson, M., et al. (2014). Long-term impact on healthcare resource utilization of statin treatment, and its cost-effectiveness in the primary prevention of cardiovascular disease: A record linkage study. European Heart Journal, 35(5), 290–298. https://doi.org/10.1093/eurheartj/eht232

• Kahneman, D. (2003). A perspective on judgment and choice: Mapping bounded rationality. American Psychologist, 58(9), 697–720. https://doi.org/10.1037/0003-066X.58.9.697

• Kahneman, D., & Tversky, A. (1979). Prospect theory: An analysis of decision under risk. Econometrica, 47(2), 263–291. https://doi.org/10.2307/1914185

• Baigent, C., Blackwell, L., Emberson, J., et al. (2010). Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: A meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. The Lancet, 376(9753), 1670–1681. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(10)61350-5

• Finegold, J. A., Manisty, C. H., Goldacre, B., et al. (2014). What proportion of symptomatic side effects in patients taking statins are genuinely caused by the drug? Systematic review of randomized placebo-controlled trials to aid individual patient choice. European Journal of Preventive Cardiology, 21(4), 464–474. https://doi.org/10.1177/2047487314525531

• Sever, P. S., Poulter, N. R., Dahlof, B., et al. (2008). The Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial lipid lowering arm: Extended observations 2 years after trial closure. European Heart Journal, 29(4), 499–508. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehm583

• Finegold, J. A., Asaria, P., Francis, D. P., et al. (2013). Mortality from ischaemic heart disease by country, region, and age: Statistics from World Health Organisation and United Nations. International Journal of Cardiology, 168(2), 934–945.