Triplex Καρδιάς Μετά από Έμφραγμα του Μυοκαρδίου

Ο υπερηχοκαρδιογράφος είναι μία συσκευή υπερήχων που παρέχει δυναμική απεικόνιση της καρδιάς και των παρακείμενων δομών σε πραγματικό χρόνο, προσφέροντας ουσιώδεις ανατομικές και λειτουργικές πληροφορίες στον καρδιολόγο. Λειτουργεί με αρχές παρόμοιες με εκείνες του ραντάρ, εκπέμποντας και λαμβάνοντας υπερηχητικά κύματα, ενώ δημιουργεί εικόνες αξιοποιώντας τις διαφοροποιήσεις στις ιδιότητες των ανακλώμενων σημάτων. . Στο περιβάλλον της Μονάδας Εμφραγμάτων, η ηχοκαρδιογραφία έχει καταστεί αναντικατάστατο εργαλείο για την παρά την κλίνη διάγνωση επιπλοκών μετά το έμφραγμα, ιδιαίτερα όταν ο ασθενής είναι αιμοδυναμικά ασταθής. Επιπλέον, πρόκειται για μία τεχνική ασφαλή, χωρίς σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες, και κυρίως μη επεμβατική.

Γενικά: Οι ορολογίες αυτές υποδηλώνουν το ίδιο πράγμα- Υπερηχοκαρδιογράφημα = Εcho = Υπέρηχος καρδιάς = Triplex Καρδιάς

Ο όρος «triplex καρδιάς» αναφέρεται στον συνδυασμό τριών τεχνολογιών υπερήχων: δισδιάστατη απεικόνιση, Doppler (παλμικό/συνεχές) και έγχρωμη απεικόνιση ροής αίματος. Παρότι είναι παλαιός όρος, χρησιμοποιείται ευρέως αντί του «υπερηχοκαρδιογράφημα».

Δομή της Συσκευής
Ο υπερηχοκαρδιογράφος αποτελείται από δύο βασικά εξαρτήματα:
Πρώτον, τον ηχοβολέα (transducer ή probe), ο οποίος λειτουργεί ως «κεραία ραντάρ» καθώς εκπέμπει και λαμβάνει τα υπερηχητικά κύματα· τοποθετείται σε άμεση επαφή με το σώμα του ασθενούς.
Δεύτερον, την κύρια κονσόλα-υπολογιστή, η οποία αποτελεί το «κέντρο επεξεργασίας» των δεδομένων και εκτελεί τους απαραίτητους υπολογισμούς.

Ο ηχοβολέας περιέχει πολυάριθμους πιεζοηλεκτρικούς κρυστάλλους, οι οποίοι έχουν την ιδιότητα να μετατρέπουν ηλεκτρική ενέργεια σε υπερηχητικά κύματα και αντιστρόφως — να μετατρέπουν τα ανακλώμενα ηχητικά κύματα σε ηλεκτρικά σήματα για απεικόνιση. Διαφορετικοί τύποι ηχοβολέων διαφέρουν ως προς τη συχνότητα και το βάθος διείσδυσης: οι χαμηλότερες συχνότητες διεισδύουν βαθύτερα, αλλά προσφέρουν χαμηλότερη διακριτική ικανότητα εικόνας· οι υψηλότερες συχνότητες παρέχουν ανώτερη ποιότητα εικόνας αλλά με περιορισμένο βάθος.

Όταν ο ηχοβολέας τοποθετείται στην πρόσθια επιφάνεια του θώρακα —διαδικασία γνωστή ως διαθωρακική ηχοκαρδιογραφία (TTE)— προβάλλεται σε πραγματικό χρόνο μία δυναμική απεικόνιση της καρδιάς. Με την κατάλληλη περιστροφή και κλίση του μετατροπέα, μπορούν να ληφθούν διαφορετικά απεικονιστικά «παράθυρα» της καρδιάς, που επιτρέπουν την προβολή όλων των ανατομικών δομών.

Χρησιμοποιείται ειδικό τζελ για τη βελτίωση της μετάδοσης των ηχητικών κυμάτων και της επαφής του μετατροπέα με το δέρμα, γεγονός που ενισχύει σημαντικά την ποιότητα της απεικόνισης. Κατά τη διαθωρακική εξέταση, χρησιμοποιούνται συνήθως τέσσερις κύριες ανατομικές θέσεις πρόσβασης (απεικονιστικά παράθυρα):

• το παραστερνικό (στο αριστερό πλάγιο θωρακικό τοίχωμα, μεταξύ τρίτης και τέταρτης πλευράς),

• το κορυφαίο (στην κορυφή της καρδιάς),

• το υποξιφοειδικό (κάτω από τις πλευρές),

• και το υπερστερνικό (πάνω από το στέρνο).

Σε κάθε θέση, ο χειρισμός του ηχοβολέα επιτρέπει την απόκτηση πολλαπλών προβολών (views) της καρδιάς, αποκαλύπτοντας τη συνολική και τμηματική λειτουργικότητα των καρδιακών δομών.

Ο ρόλος του υπερήχου καρδιάς στην Μονάδα Εμφραγμάτων
Στη Μονάδα Εμφραγμάτων, οι ηχοκαρδιογραφικές μελέτες χρησιμοποιούνται για να απαντήσουν σύνθετα και κρίσιμα κλινικά ερωτήματα. Κύρια πεδία ενδιαφέροντος αποτελούν η λειτουργία και η ακεραιότητα του μυοκαρδίου (καρδιακού μυός), των καρδιακών βαλβίδων και του περικαρδίου (περικαρδιακού σάκου).

Η ηχοκαρδιογραφία δύναται να παρέχει πληροφορίες όπως:

• ποια κοιλότητα ή τοίχωμα της καρδιάς εμπλέκεται στο έμφραγμα,

• η συσταλτική ικανότητα του καρδιακού μυός,

• η παρουσία υγρού εντός του περικαρδιακού χώρου,

• η ύπαρξη ενδοκαρδιακών θρόμβων.

• την λειτουργία των καρδιακών βαλβίδων.

Στην περίπτωση συλλογής περικαρδιακού υγρού που ασκεί πίεση στην καρδιά (κατάσταση γνωστή ως καρδιακός επιπωματισμός), η ηχοκαρδιογραφία είναι ικανή να αναγνωρίσει άμεσα αυτή την οξεία, απειλητική για τη ζωή κατάσταση και να καθοδηγήσει επείγουσα περικαρδιοκέντηση (παροχέτευση του υγρού με βελόνα υπό καθοδήγηση).

Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου και υπέρηχος καρδιάς
Η πλειονότητα των καρδιαγγειακών παθήσεων που αντιμετωπίζονται στη Μονάδα Έμφραγμάτων είναι στεφανιαίας αιτιολογίας. Οι στεφανιαίες αρτηρίες είναι τα αγγεία που αιματώνουν το ίδιο το μυοκάρδιο, δηλαδή τον καρδιακό μυ. Το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΟΕΜ), κοινώς γνωστό ως "καρδιακή προσβολή", είναι η κατάσταση κατά την οποία μια στεφανιαία αρτηρία αποφράσσεται πλήρως, εμποδίζοντας την παροχή οξυγονωμένου αίματος σε τμήμα του μυοκαρδίου. Αυτό οδηγεί σε ισχαιμία, νέκρωση και προοδευτική απώλεια της συσταλτικής ικανότητας του προσβεβλημένου μυός.

Αντιθέτως, μια μερική απόφραξη ενδέχεται να προκαλεί στηθάγχη (π.χ. θωρακική δυσφορία κατά την άσκηση), χωρίς εμφανή μείωση της συσταλτικότητας του μυοκαρδίου.

Αξιοσημείωτο είναι ότι τα συμπτώματα του ασθενούς αναπτύσσονται τελευταία στην αλληλουχία των συμβάντων της οξείας ισχαιμίας. Μετά την πλήρη διακοπή της αιμάτωσης, επέρχεται μία παθοφυσιολογική σειρά γεγονότων γνωστή ως ισχαιμικός καταρράκτης, στην οποία η διαταραχή της τοιχωματικής κινητικότητας προηγείται τόσο των ηλεκτροκαρδιογραφικών αλλοιώσεων όσο και της εκδήλωσης των κλινικών συμπτωμάτων.

Κατά συνέπεια, η ηχοκαρδιογραφία είναι ικανή να ανιχνεύσει πρώιμα, μη επεμβατικά, υποκινησία τοιχωμάτων ακόμη και όταν το ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) είναι μη διαγνωστικό ή όταν τα συμπτώματα του ασθενούς είναι άτυπα.

Σε περίπτωση πλήρους απόφραξης, η ηχοκαρδιογραφία μπορεί να εντοπίσει ποιο τμήμα του καρδιακού τοιχώματος εμφανίζει διαταραχή της κινητικότητας και επομένως ποια περιοχή επηρεάζεται από την απόφραξη. Ο βαθμός διαταραχής της κινητικότητας αξιολογείται με ειδική βαθμολογική κλίμακα τοιχωματικής κινητικότητας:

• Φυσιολογική κίνηση: 1,

• Υποκινησία (μειωμένη συστολή): 2,

• Ακινησία (απουσία συστολής): 3,

• Δυσκινησία (παθολογική αντίθετη κίνηση): 4.

Η καρδιά διαιρείται σε 17 τοιχωματικά τμήματα. Ο συνολικός αριθμός των επιμέρους βαθμολογιών διαιρείται διά του 17. Μια μέση τιμή 1 αντιστοιχεί σε φυσιολογική λειτουργία· τιμές άνω του 1,7 δηλώνουν σημαντική παθολογική δυσλειτουργία.

Οι τρεις κύριες στεφανιαίες αρτηρίες (δεξιά στεφανιαία αρτηρία-RCA, πρόσθιος κατιόντας - LAD, και περισπωμένη- LCx) αιματώνουν διαφορετικές περιοχές του μυοκαρδίου, με κάποιες αλληλοεπικαλύψεις. Η ηχοκαρδιογραφία μπορεί να εντοπίσει την υπαίτια αρτηρία, βάσει του τμήματος της καρδιάς που εμφανίζει διαταραχή της κινητικότητας.

Η συνολική λειτουργία της αριστερής κοιλίας αξιολογείται επίσης μέσω του κλάσματος εξώθησης (EF), το οποίο αντιπροσωπεύει το ποσοστό του αίματος που εξωθείται από την αριστερή κοιλία προς την κυκλοφορία σε κάθε καρδιακό κύκλο (φυσιολογική τιμή ~60%). Πολλαπλές μελέτες έχουν καταδείξει ότι όσο χαμηλότερο είναι το EF, τόσο χειρότερη είναι η πρόγνωση.

Παράδειγμα:
Ένας ασθενής με ΟΕΜ και απόφραξη της LAD — η οποία αιματώνει το πρόσθιο τοίχωμα της αριστερής κοιλίας — υποβάλλεται σε ηχοκαρδιογραφία, η οποία δείχνει υποκινησία στο πρόσθιο τοίχωμα, EF 30%, καθώς και ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας. Η βαλβιδική λειτουργία μπορεί να επηρεαστεί από το έμφραγμα, επειδή οι θηλοειδείς μύες που στηρίζουν τη βαλβίδα ενδέχεται να ισχαιμούν. Ο ασθενής υποβάλλεται σε στεφανιογραφία, όπου γίνεται αγγειοπλαστική με stent του LAD. Η επαναληπτική ηχοκαρδιογραφία δύο ημέρες πιο μετά δείχνει μερική αποκατάσταση της κινητικότητας του προσθίου τοιχώματος και υποχώρηση της βαλβιδικής ανεπάρκειας, γεγονός που επιβεβαιώνει την αποκατάσταση της αιματικής ροής. Έτσι, η ηχοκαρδιογραφία παρέχει συνεχώς δεδομένα για τη λειτουργική κατάσταση του μυοκαρδίου και των καρδιακών βαλβίδων.

Αντιθέτως, σε περίπτωση σφαιρικής υποκινησίας της αριστερής κοιλίας χωρίς εστιακές τοιχωματικές διαταραχές, το εύρημα παραπέμπει είτε σε παλαιό έμφραγμα με διατεταμένη κοιλία, είτε σε νόσο μικρών αγγείων, η οποία οδηγεί σε γενικευμένη μείωση της αιμάτωσης και δυσλειτουργία του μυοκαρδίου.

Επίσης ένας γρήγορος υπέρηχος καρδιάς μπορεί να μας βοηθήσει σε επείγουσες καταστάσεις όπως:

• νέα επεισόδια στηθάγχης (θωρακικού άλγους),

• δύσπνοια,

• ανεξήγητη υπόταση (πτώση αρτηριακής πίεσης),

• ή άλλες αιμοδυναμικές αστάθειες.

Σε τέτοιες περιπτώσεις, η επαναληπτική ηχοκαρδιογραφική μελέτη μπορεί να αναδείξει:

• νέα διαταραχή κινητικότητας του μυοκαρδίου, υποδηλώνοντας νέα ισχαιμία.

• ή παθολογική λειτουργία των καρδιακών βαλβίδων, η οποία ενδέχεται να οφείλεται σε ισχαιμική βαλβιδική δυσλειτουργία ή σε μηχανικές επιπλοκές, όπως ρήξη θηλοειδούς μυός

• Ύπαρξη ροής αίματος μεταξύ των κοιλιών όπως στην ρήξη του μεσοκοιλιακού διαφράγματος που είναι μία επιπλοκή του εμφράγματος.

Επιπρόσθετα, η ηχοκαρδιογραφία δύναται να βοηθήσει στην εκτίμηση της κατάστασης όγκου του ασθενούς:

• Σε αφυδάτωση, η αριστερή κοιλία εμφανίζεται μικρού μεγέθους και ο όγκος παλμού μειώνεται.

• Αντίθετα, σε υπερφόρτωση υγρών, είτε λόγω καρδιακής ανεπάρκειας είτε λόγω υπερβολικής χορήγησης ενδοφλέβιων υγρών, διαπιστώνονται σημεία διάτασης των καρδιακών κοιλοτήτων ή αύξησης της πίεσης πλήρωσης.

• Σε περιπτώσεις περικαρδιακής συλλογής ή καρδιακού επιπωματισμού, η ηχοκαρδιογραφία μπορεί να επιβεβαιώσει την κλινική υποψία άμεσα και με ακρίβεια.

Δοκιμασία Κόπωσης (STRESS TESTING)
Ορισμένοι ασθενείς που εισάγονται με θωρακικό άλγος και υψηλή κλινική υποψία για στεφανιαία νόσο, χωρίς σαφείς ενδείξεις οξέος εμφράγματος, χρήζουν περαιτέρω διερεύνησης για επιβεβαίωση της διάγνωσης.

Αυτό μπορεί να επιτευχθεί μέσω ηχοκαρδιογραφικής δοκιμασίας κόπωσης, κατά την οποία η καρδιά υποβάλλεται σε «stress» είτε με φυσική άσκηση (π.χ. βάδισμα σε κυλιόμενο διάδρομο) είτε με τη χορήγηση φαρμακολογικών παραγόντων (όπως δοβουταμίνη ή αδενοσίνη), που αυξάνουν τη συχνότητα ή τη ροή αίματος στο μυοκάρδιο.

Η δοκιμασία αυτή δεν διενεργείται σε ασθενείς με ύποπτο ή ενεργό οξύ έμφραγμα, καθώς ενδέχεται να αποσταθεροποιήσει την καρδιακή λειτουργία.

Η διαδικασία περιλαμβάνει λήψη εικόνων της καρδιάς:

• πριν την κόπωση (ηρεμία),

• κατά τη διάρκεια του stress,

• και αμέσως μετά την κόπωση.

Σκοπός είναι η σύγκριση της τοιχωματικής κινητικότητας του μυοκαρδίου σε αυτές τις φάσεις. Αν κάποιο τμήμα της καρδιάς παρουσιάζει φυσιολογική συστολή σε ηρεμία αλλά υποκινησία ή ακινησία κατά τη φάση του stress, το εύρημα αυτό είναι ενδεικτικό ισχαιμίας, δηλαδή πιθανής στεφανιαίας στένωσης που δεν επαρκεί υπό αυξημένες απαιτήσεις οξυγόνου.

Η ηχοκαρδιογραφική δοκιμασία κόπωσης συνδυάζει:

• ανατομική ακρίβεια στην απεικόνιση του μυοκαρδίου,

• με τη λειτουργική αξιολόγηση της ισχαιμικής απόκρισης.

Αποτελεί, συνεπώς, εξαιρετικά χρήσιμο εργαλείο στη διαγνωστική προσέγγιση ασθενών με ύποπτη στεφανιαία νόσο, σε σταθερό κλινικό περιβάλλον.

Διοισοφάγειο ηχοκαρδιογράφημα

(TRANSESOPHAGEAL ECHOCARDIOGRAPHY – TEE)
Ορισμένες ηχοκαρδιογραφικές πληροφορίες δύνανται να ληφθούν με μεγαλύτερη ακρίβεια και διακριτική ικανότητα μέσω του οισοφάγου — μιας ημιεπεμβατικής μεθόδου κατά την οποία ο ηχοβολέας τοποθετείται στον οισοφάγο του ασθενούς.

Η διαδρομή αυτή εξασφαλίζει ελάχιστη απόσταση μεταξύ της κεφαλής του ηχοβολέα και της καρδιάς, καθώς ο οισοφάγος βρίσκεται ακριβώς πίσω από τον αριστερό κόλπο και τις οπίσθιες καρδιακές δομές. Το αποτέλεσμα είναι υψηλής ευκρίνειας εικόνες, ιδίως για ανατομικές περιοχές που δεν είναι επαρκώς ορατές με την κλασική διαθωρακική προσπέλαση (TTE).

Η TEE είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στην αξιολόγηση:

• του αριστερού κόλπου και του ωτίου του αριστερού κόλπου (για εντοπισμό θρόμβων, ιδίως σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή),

• της μιτροειδούς βαλβίδας,

• του μεσοκολπικού διαφράγματος (π.χ. για διάγνωση ανοιχτού ωοειδούς τρήματος - PFO),

• της ανιούσας αορτής και της κατιούσας θωρακικής αορτής (σε υποψία διαχωρισμού ή ανευρύσματος),

• και σε περιπτώσεις ενδοκαρδίτιδας για την αναζήτηση φυσαλίδων ή βλαβών σε βαλβίδες και προσθετικές δομές.

Αν και το διαοισοφάγειο ηχοκαρδιογράφημα απαιτεί καταστολή και προετοιμασία του ασθενούς, προσφέρει απαράμιλλη απεικονιστική ποιότητα σε συγκεκριμένες κλινικές ενδείξεις και θεωρείται συμπληρωματική — και σε ορισμένες περιπτώσεις ανώτερη — της διαθωρακικής μεθόδου.

Περιορισμοί
Παρά τα σημαντικά της πλεονεκτήματα, η ηχοκαρδιογραφία στο κλινικό περιβάλλον της Μονάδας Εμφραγμάτων αντιμετωπίζει ορισμένους λειτουργικούς και τεχνικούς περιορισμούς σε σχέση με τις εξετάσεις που διενεργούνται στο εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων.

Κατά κανόνα, για τη βέλτιστη απεικόνιση, ο ασθενής πρέπει να λάβει συγκεκριμένες θέσεις σώματος:

• την πλάγια αριστερή κατακεκλιμένη θέση (για παραστερνικές και απικές λήψεις),

• και την ύπτια θέση (για υποξιφοειδικές ή υπερστερνικές προβολές).

Στο πλαίσιο της ΜΕΚ, όμως, συχνά υπάρχουν πρακτικές δυσκολίες:

• Ο ασθενής μπορεί να είναι διασωληνωμένος,

• να βρίσκεται υπό καταστολή ή αναλγησία,

• ή να μην έχει τη δυνατότητα συνεργασίας λόγω κλινικής κατάστασης.

Αυτοί οι παράγοντες ενδέχεται να περιορίσουν την πρόσβαση σε βασικά ακουστικά παράθυρα, να μειώσουν την ποιότητα της εικόνας και να καταστήσουν ορισμένες απεικονίσεις τεχνικά δύσκολες ή μη πραγματοποιήσιμες. Επομένως, η διαγνωστική ακρίβεια της ηχοκαρδιογραφίας στο κρεβάτι του ασθενούς εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από:

• την εμπειρία του εξεταστή,

• τις δυνατότητες του εξοπλισμού,

• και τις κλινικές συνθήκες.

Συμπέρασμα
Η ηχοκαρδιογραφία στη Μονάδα Εμφραγμάτων αποτελεί θεμελιώδες διαγνωστικό εργαλείο, παρέχοντας πολύτιμες πληροφορίες για την ανατομία, τη δομική ακεραιότητα και τη λειτουργική κατάσταση της καρδιάς σε πραγματικό χρόνο.

Επιτρέπει την έγκαιρη και αξιόπιστη διάγνωση οξέων καρδιολογικών παθήσεων, βοηθώντας τον καρδιολόγο να καθορίσει:

• ποια στεφανιαία αρτηρία έχει αποφραχθεί κατά τη διάρκεια ενός εμφράγματος,

• ποια τοιχωματικά τμήματα του μυοκαρδίου έχουν επηρεαστεί,

• τη συσταλτικότητα και το κλάσμα εξώθησης (EF) της αριστερής κοιλίας,

• την κατάσταση των βαλβίδων,

• την παρουσία ή απουσία περικαρδιακού υγρού,

• καθώς και την κατάσταση όγκου του ασθενή, μέσω απεικονιστικών ευρημάτων που σχετίζονται με αφυδάτωση ή υπερφόρτωση.

Επιπλέον, επιτρέπει την καθημερινή παρακολούθηση της καρδιακής λειτουργίας κατά την πορεία νοσηλείας βαρέως πασχόντων ασθενών, καθοδηγώντας την τροποποίηση της θεραπευτικής στρατηγικής σε πραγματικό χρόνο.

Η ενσωμάτωση της ηχοκαρδιογραφίας στην καθημερινή κλινική πράξη έχει αλλάξει ριζικά τον τρόπο με τον οποίο προσεγγίζονται, αξιολογούνται και αντιμετωπίζονται οι ασθενείς με οξύ καρδιολογικό πρόβλημα, παρέχοντας άμεση και ακριβή απεικόνιση της καρδιακής λειτουργίας στο κρεβάτι του ασθενούς.