Αθηροσκλήρωση & Triplex Καρωτίδων: Ο ρόλος του στην πρόληψη

Η αθηροσκλήρωση είναι μια πάθηση που προσβάλλει τις αρτηρίες, δηλαδή τα "σωληνάκια" που μεταφέρουν το αίμα σε όλο το σώμα. Παραδοσιακά, περιγράφεται σαν μια διαδικασία "συσσώρευσης χοληστερίνης" μέσα στις αρτηρίες. Όμως, η σύγχρονη επιστημονική κατανόηση είναι πιο ακριβής: η αθηροσκλήρωση είναι νόσος που προκαλείται από την παρατεταμένη παραμονή στο αίμα σωματιδίων που φέρουν απολιποπρωτεΐνη Β (apoB) (LDL, τα VLDL remnants, τις IDL και την Lp(a)).

Με ποιον μηχανισμό συμβαίνει;

• Κατακράτηση: Τα σωματίδια apoB περνούν το ενδοθήλιο και παγιδεύονται στον έσω χιτώνα των αρτηριών.

• Τροποποίηση: Εκεί, οξειδώνονται και τροποποιούνται, προκαλώντας φλεγμονώδη αντίδραση.

• Ανοσολογική απόκριση: Τα μακροφάγα "καταπίνουν" τα οξειδωμένα σωματίδια (π.χ οξειδωμένη LDL) και μετατρέπονται σε "αφρώδη κύτταρα".

• Συσσώρευση: Με την πάροδο του χρόνου σχηματίζεται η αθηρωματική πλάκα – ένας συνδυασμός λιπιδίων, νεκρών κυττάρων, ινώδους ιστού και ασβεστίου.

Το ανησυχητικό είναι ότι η διαδικασία αυτή ξεκινά πολύ νωρίς, ακόμη και από την παιδική ηλικία, και εξελίσσεται αργά και σιωπηλά για πολλά χρόνια, χωρίς κανένα σύμπτωμα. Τα προβλήματα εμφανίζονται αργότερα, όταν οι πλάκες:

• μεγαλώσουν αρκετά ώστε να περιορίσουν τη ροή του αίματος και να προκαλέσουν ισχαιμία (π.χ. στηθάγχη ή πόνο στα πόδια), ή

• σπάσουν και δημιουργήσουν θρόμβο που μπορεί να μπλοκάρει απότομα την κυκλοφορία, οδηγώντας σε έμφραγμα ή εγκεφαλικό επεισόδιο.

Δεν παθαίνουν όλοι όσοι έχουν αθηρωματικές πλάκες καρδιακό ή εγκεφαλικό επεισόδιο. Ωστόσο, όσο περισσότερη "σιωπηλή" αθηροσκλήρωση υπάρχει, τόσο αυξάνονται οι πιθανότητες για μελλοντικά προβλήματα.

Για τον λόγο αυτό οι γιατροί δίνουν μεγάλη σημασία στον έγκαιρο εντοπισμό της, πριν εμφανιστούν συμπτώματα. Έτσι μπορούν να παρέμβουν εγκαίρως με αλλαγές στον τρόπο ζωής ή με φαρμακευτική αγωγή, προλαμβάνοντας σοβαρά επεισόδια.

Η αθηροσκλήρωση είναι ένας "σιωπηλός εχθρός". Προχωρά χωρίς να γίνεται αντιληπτή και συνήθως γίνεται φανερή μόνο όταν εκδηλωθεί με ένα έμφραγμα ή εγκεφαλικό.

Γι’ αυτό ο έγκαιρος εντοπισμός είναι καθοριστικός. Αν οι γιατροί ανακαλύψουν την ύπαρξη υποκλινικής (δηλαδή χωρίς συμπτώματα) αθηροσκλήρωσης, τότε μπορούν:

• να ξεκινήσουν νωρίς προληπτικές παρεμβάσεις,

• να προσαρμόσουν τη φαρμακευτική αγωγή,

• να ενθαρρύνουν αλλαγές στον τρόπο ζωής (διατροφή, άσκηση, διακοπή καπνίσματος).

Παράδειγμα

Ένας 45χρονος καπνιστής με σχετικά καλή χοληστερίνη μπορεί, με βάση απλούς υπολογισμούς κινδύνου (π.χ. HeartScore), να φαίνεται "μέτριου κινδύνου".

Όμως, αν σε ένα υπερηχογράφημα καρωτίδων φανεί πάχυνση ή παρουσία αθηρωματικών πλακών, τότε ο πραγματικός του κίνδυνος είναι πολύ μεγαλύτερος. Αυτό αλλάζει εντελώς την αντιμετώπιση: ο γιατρός θα συστήσει έγκαιρη φαρμακευτική αγωγή και πιο αυστηρές παρεμβάσεις στον τρόπο ζωής.

Άρα όσο νωρίτερα εντοπίσουμε την αθηροσκλήρωση, τόσο περισσότερες πιθανότητες έχουμε να αποτρέψουμε τις συνέπειες.

Για να δουν οι γιατροί την κατάσταση των αρτηριών μας, δεν χρειάζεται πάντα κάποια επεμβατική εξέταση (π.χ στεφανιογραφία). Υπάρχει μια απλή, ανώδυνη και απόλυτα ασφαλής μέθοδος: το υπερηχογράφημα καρωτίδων (triplex).

Οι καρωτίδες είναι οι μεγάλες αρτηρίες του λαιμού που στέλνουν αίμα στον εγκέφαλο. Επειδή βρίσκονται σε επιφανειακή θέση, μπορούμε να τις "δούμε" με υπέρηχο, γι’ αυτό και χρησιμοποιούνται σαν παράθυρο για να εκτιμηθεί η κατάσταση των αρτηριών σε όλο το σώμα.

Με το υπερηχογράφημα:

• Στέλνουμε ηχητικά κύματα στο τοίχωμα της αρτηρίας.

• Στην οθόνη εμφανίζονται δύο λεπτές γραμμές που αντιστοιχούν στα εσωτερικά στρώματα του τοιχώματος.

• Η απόσταση ανάμεσά τους λέγεται πάχος έσω–μέσου χιτώνα (CIMT).

Το CIMT είναι δείκτης της "υγείας" των αρτηριών: όσο πιο λεπτό και φυσιολογικό, τόσο καλύτερα· όσο πιο παχύ, τόσο πιο προχωρημένη η αθηροσκλήρωση.

Εκτός από το πάχος, ο υπέρηχος μπορεί να δείξει αν υπάρχουν πλάκες – μικρές εστίες λίπους και άλλων ουσιών που προβάλλουν μέσα στον αυλό της αρτηρίας.

Η παρουσία πλάκας θεωρείται ακόμη ισχυρότερο σημάδι αυξημένου κινδύνου για έμφραγμα ή εγκεφαλικό.

Στην πράξη, το triplex είναι ένα υπερηχογράφημα υψηλής ευκρίνειας που συνδυάζει την απεικόνιση του τοιχώματος με το Doppler ροής. Έτσι μπορεί να εντοπίσει αθηρωματικές πλάκες, να εκτιμήσει πόσο στενεύει η αρτηρία και να μετρήσει την ταχύτητα του αίματος. Επειδή βασίζεται σε ηχητικά κύματα, δεν εκπέμπει ακτινοβολία και θεωρείται απολύτως ασφαλές.

Πώς γίνεται η εξέταση

Η διαδικασία είναι πολύ απλή:

• Ο εξεταζόμενος ξαπλώνει στο εξεταστικό κρεβάτι.

• Ο γιατρός απλώνει τζελ στον λαιμό.

• Στη συνέχεια περνά έναν μικρό ηχοβολέα πάνω από τις καρωτίδες.

Η εξέταση διαρκεί περίπου 15–30 λεπτά, είναι ανώδυνη και δεν απαιτεί καμία προετοιμασία ή διακοπή φαρμάκων.

Στην Ευρώπη, οι κατευθυντήριες οδηγίες του ESC (2021) τονίζουν ότι, εκτός από τους κλασικούς παράγοντες κινδύνου, κάποια απεικονιστικά ευρήματα μπορούν να λειτουργήσουν ως "τροποποιητές κινδύνου". Σε αυτή την κατηγορία ανήκουν:

• το σκορ ασβεστίου στεφανιαίων (CAC) και

• το υπερηχογράφημα καρωτίδων για ανίχνευση πλακών (όχι για μέτρηση CIMT ρουτίνας).

Η λογική είναι απλή: αν εντοπιστεί πλάκα, ο ασθενής μετακινείται από μια "ενδιάμεση" κατηγορία σε υψηλότερη. Έτσι δικαιολογείται πιο επιθετική πρόληψη, π.χ. με στατίνη.

Σημαντικό: η μέτρηση του CIMT δεν προτείνεται ως εργαλείο ρουτίνας, γιατί δεν βελτιώνει την πρόβλεψη κινδύνου. Αντίθετα, η παρουσία πλάκας έχει μεγαλύτερη προγνωστική αξία (δες παρακάτω).

Στις ΗΠΑ, η U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) δίνει σύσταση βαθμού D: να μην γίνεται screening για στένωση καρωτίδων σε ασυμπτωματικούς ενήλικες. Έχει φανεί ότι οι πιθανές βλάβες από τον άσκοπο έλεγχο (ψευδώς θετικά, περαιτέρω εξετάσεις, επεμβάσεις) ξεπερνούν το όφελος. Η θέση αυτή επιβεβαιώθηκε ξανά το 2021.

Τι σημαίνει πρακτικά;
Αν δεν έχετε συμπτώματα ή συγκεκριμένες ενδείξεις, το να κάνετε triplex "για καλό και για κακό" δεν αυξάνει τις πιθανότητες πρόληψης εγκεφαλικού. Αντίθετα, μπορεί να οδηγήσει σε άγχος και περιττές διαδικασίες.

Ενδείξεις στην πράξη

Ο γιατρός μπορεί να προτείνει triplex καρωτίδων όταν υπάρχει:

• συμπτώματα τύπου ΤΙΑ (παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο), αμαύρωση ή σημεία εγκεφαλικού,

• φύσημα στην καρωτίδα κατά την ακρόαση,

• κλινική αμφιβολία όπου η επιβεβαίωση ύπαρξης πλάκας θα άλλαζε τις θεραπευτικές αποφάσεις. Με άλλα λόγια σε άτομα χαμηλού προς ενδιάμεσου κινδύνου – όταν οι κλασικοί πίνακες (π.χ. Framingham) δεν δείχνουν ξεκάθαρα αν κάποιος είναι χαμηλού ή υψηλού κινδύνου. Το triplex κατωτίδων μπορεί να δώσει ένα επιπλέον δεδομένο.

• Άτομα με οικογενειακό ιστορικό πρόωρης καρδιακής νόσου – αν συγγενής πρώτου βαθμού είχε έμφραγμα ή εγκεφαλικό σε μικρή ηλικία (άνδρες <55, γυναίκες <65), η εξέταση μπορεί να δείξει αν υπάρχει ήδη αγγειακή βλάβη.

• Νεότερα άτομα με σοβαρή διαταραχή ΜΟΝΟ σε έναν παράγοντα κινδύνου – π.χ. πολύ υψηλή χοληστερίνη. Ακόμη κι αν φαίνονται "νέοι και υγιείς", μπορεί να αποκαλυφθεί υποκλινική αθηροσκλήρωση.

• Γυναίκες κάτω των 60 με πολλούς παράγοντες κινδύνου – σε αυτές, το triplex μπορεί να εντοπίσει πρώιμη νόσο που δεν φαίνεται εύκολα σε άλλες δοκιμασίες (π.χ. δοκιμασία κόπωσης).

Δεν έχει νόημα να γίνει η εξέταση:

• σε άτομα ξεκάθαρα υψηλού κινδύνου (εκεί ήδη χρειάζονται αγωγή),

• ούτε σε άτομα ξεκάθαρα χαμηλού κινδύνου (εκεί αρκεί η βασική πρόληψη).

Το υπερηχογράφημα καρωτίδων μπορεί να δείξει δύο διαφορετικά πράγματα:

• Το πάχος του τοιχώματος (CIMT) – μετρά πόσο έχει "παχύνει" το τοίχωμα της αρτηρίας. Αυτό μπορεί να οφείλεται όχι μόνο σε αθηροσκλήρωση, αλλά και σε παράγοντες όπως η ηλικία ή η υπέρταση. Γι’ αυτό το CIMT από μόνο του δεν αποτελεί πάντα αξιόπιστο δείκτη καρδιοπάθειας.

• Την παρουσία πλάκας – μια εστιακή βλάβη που προβάλλει μέσα στον αυλό της αρτηρίας. Η πλάκα αποτελεί άμεσο και σαφές σημάδι αθηροσκλήρωσης.

Μελέτες έχουν δείξει ότι η ύπαρξη και το μέγεθος της πλάκας σχετίζονται πολύ πιο στενά με τον κίνδυνο εμφράγματος και στεφανιαίας νόσου σε σχέση με το CIMT.

Γι’ αυτό, οι σύγχρονες καρδιολογικές οδηγίες δίνουν μεγαλύτερη βαρύτητα στην ανίχνευση και ποσοτικοποίηση της πλάκας παρά στη μέτρηση του απλού πάχους τοιχώματος. Με αυτόν τον τρόπο γίνεται πιο ακριβής εκτίμηση του πραγματικού καρδιαγγειακού κινδύνου.

Η αθηροσκλήρωση είναι συστηματική νόσος: επηρεάζει πολλά αγγεία ταυτόχρονα. Η σχέση καρωτίδων–στεφανιαίων είναι χαρακτηριστική.

• Η παρουσία πλάκας ή στένωσης στις καρωτίδες συνδέεται στενά με αθηρωμάτωση στα στεφανιαία αγγεία.

• Σε μελέτες, πάνω από το 50% όσων έχουν καρωτιδική πλάκα εμφανίζουν και στεφανιαία αθηροσκλήρωση. Τα ποσοστά φτάνουν το 69,5% στους άνδρες και το 41,7% στις γυναίκες.

• Σε ασθενείς με θωρακικό άλγος, περίπου 1 στους 3 με καρωτιδική πλάκα έχει σοβαρή, πολυαγγειακή ή ακόμη και στένωση στελέχους – την πιο επικίνδυνη μορφή στεφανιαίας νόσου.

• Όσοι έχουν στένωση ≥50% στις καρωτίδες, εμφανίζουν αποφρακτική στεφανιαία νόσο σε ποσοστά έως και 70%.

Όσο πιο "βαριά" είναι η καρωτιδική πλάκα, τόσο αυξάνεται η πιθανότητα ύπαρξης σοβαρότερης στεφανιαίας βλάβης.

Έτσι, το υπερηχογράφημα καρωτίδων δεν είναι μόνο εργαλείο εκτίμησης κινδύνου εγκεφαλικού, αλλά και πολύτιμο "παράθυρο" για τον συνολικό καρδιαγγειακό κίνδυνο.

Το υπερηχογράφημα καρωτίδων δίνει πολλά στοιχεία:

• Απουσία πλάκας/στένωσης → καθησυχαστικό, συνεχίζεται η γενική πρόληψη.

• CIMT → πάχος τοιχώματος (έσω–μέσου χιτώνα).

• Πλάκες → ύπαρξη, μέγιστο ύψος, έκταση/επιφάνεια.

• Προαιρετικά: 3D απεικόνιση ή χρήση σκιαγραφικού (contrast) για να φανεί αν μια πλάκα είναι "ευάλωτη".

Σύστημα ταξινόμησης πλακών (στην προληπτική καρδιολογία):

• Grade 0: καθαρές αρτηρίες.

• Grade 1: μικρή πλάκα <1,5 mm.

• Grade 2: πλάκα 1,5–2,5 mm ή CIMT >1,5 mm.

• Grade 3: πλάκα >2,5 mm.

Στην πράξη, ο γιατρός μετρά το μεγαλύτερο ύψος της πιο "ψηλής" πλάκας.

Τι σημαίνουν τα ευρήματα για εσάς:

• 0–1 → παραμένει χαμηλός κίνδυνος. Συνέχιση πρόληψης (άσκηση, διατροφή, έλεγχος πίεσης/ζαχάρου/χοληστερίνης).

• 2 → επαναξιολόγηση σε "ενδιάμεσο" κίνδυνο. Συχνά προτείνονται πιο ενεργά μέτρα (π.χ. στατίνη), ειδικά αν συνυπάρχουν και άλλοι παράγοντες.

• 3 → θεωρείται υψηλός κίνδυνος. Χρειάζεται επιθετική πρόληψη και στενή παρακολούθηση.

Ποιο είναι το "χειρότερο" προγνωστικά σημείο να έχεις αθηρωματική πλάκα;

Ο διχασμός (bulb) της καρωτίδας έχει τη μεγαλύτερη προγνωστική αξία. Αν μετρηθεί μόνο ένα σημείο, αυτό θεωρείται το "χρυσό" σημείο.

Στένωση:

• Ήπια (<50%) → εντατικοποίηση τρόπου ζωής και αγωγής, παρακολούθηση.

• Μέτρια–σοβαρή (≥50%–70%+) → στενότερη παρακολούθηση και, ανά περίπτωση, παραπομπή σε εξειδικευμένο κέντρο για πιθανή παρέμβαση.

Οφέλη

• Μη επεμβατική και απολύτως ασφαλής εξέταση, χωρίς ακτινοβολία.

• Μπορεί να αποκαλύψει πλάκες που βοηθούν τους γιατρούς να ενισχύσουν την πρόληψη σε άτομα "οριακού" κινδύνου.

• Δίνει χρήσιμες πληροφορίες για τη συνολική κατάσταση των αρτηριών.

Περιορισμοί

• Δεν είναι κατάλληλη για μαζικό προληπτικό έλεγχο, γιατί υπάρχει κίνδυνος ψευδώς θετικών ευρημάτων που οδηγούν σε αχρείαστες εξετάσεις ή επεμβάσεις.

• Η ποιότητα της εικόνας εξαρτάται από την εμπειρία του εξεταστή και το μηχάνημα.

• Αν ο στόχος είναι η εκτίμηση του συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου, το σκορ ασβεστίου στεφανιαίων (CAC) έχει συχνά ισχυρότερη επιστημονική τεκμηρίωση.

«Να το κάνω προληπτικά;»
Όχι, εκτός αν υπάρχουν συμπτώματα ή ειδικές ενδείξεις. Συζητήστε με τον γιατρό σας για συνολική εκτίμηση κινδύνου και, αν βρίσκεστε σε ενδιάμεση κατηγορία, εξετάζεται η χρήση τροποποιητών (CAC ή ανίχνευση πλακών).

«Έχει κινδύνους;»
Η ίδια η εξέταση είναι ασφαλής και ανώδυνη. Ο βασικός «κίνδυνος» είναι οι άσκοπες συνέπειες από ψευδώς θετικά ευρήματα όταν γίνεται χωρίς λόγο.

«Είναι καλύτερο από το σκορ ασβεστίου;»
Δεν είναι θέμα "καλύτερο ή χειρότερο". Και τα δύο είναι εργαλεία τροποποίησης κινδύνου. Το CAC έχει ισχυρότερη τεκμηρίωση, αλλά σε ορισμένους ασθενείς η ανίχνευση καρωτιδικής πλάκας δίνει χρήσιμες πρόσθετες πληροφορίες. Το CAC πρέπει να θυμάστε ότι ανιχνεύει μόν ασβεστοποιημένες πλάκες δηλαδή σε πολύ μετέπειτα στάδιο σε σχέση με αυτό που που ανιχνεύει ο υπέρηχος καρωτίδων. Παρόλα αυτά το CAC πλέον συνοδεύεται και με αξονική στεφανιογραφία οπότε ανιχνεύονται όλων των ειδώ οι πλάκες. Η επιλογή εξαρτάται από το προφίλ σας και από το πώς θα επηρεάσει τη θεραπεία.

Συχνές απορίες (ακόμα πιο σύντομα)

• Πονάει; Έχει ακτινοβολία; Όχι και όχι. Είναι όπως ο υπέρηχος εγκυμοσύνης.

• Πόση ώρα διαρκεί; Συνήθως 10–20 λεπτά.

• Αξίζει αν είμαι 30–40 ετών; Ναι, μόνο αν έχετε πολλούς παράγοντες κινδύνου ή βαρύ οικογενειακό ιστορικό. Τότε μπορεί να δείξει πρώιμα σημάδια.

• Τι σημαίνει η ασβέστωση; Μπορεί να δείχνει εκτεταμένη νόσο, αλλά κάποιες φορές και "σταθεροποίηση". Ο συνδυασμός ευρημάτων (ύψος πλάκας, σύσταση, συνολικό προφίλ) δίνει την πλήρη εικόνα.